Вторична хемостаза. Основен механизъм на кръвосъсирването

 

вторична хемостазаВторична хемостаза

     Ако увреждането на кръвоносните съдове е голямо и тромбоцитната запушалка не може да спре кървенето, започва сложният процес на кръвосъсирването (вторичната хемостаза). Тя продължава по-дълго време от първичната хемостаза, зависи от ензимни реакции и се извършва върху повърхността на активираните тромбоцити и техните мембранни фрагменти. След серия от ензимни реакци в кръвта разтворимите фибриногенови молекули се превръщат в неразтворима фибринова мрежа, която стабилизира тромбоцитната запушалка и я превръща в съсирек (коагулум окончателен кръвоспиращ тромб, червен тромб). Действието на съсирващия механизъм in vivo е балансирано от ограничителни реакции, които нормално предпазват съсирека от прекомерно развитие в травмирания съд и поддържат кръвта в течно състояние.

Кръвосъсирване – основен механизъм. 

     Кръвосъсирването е образуване на здрава фибринова мрежа, която е здраво закачена за стените на кръвоносния съд. В тази мрежа се улавят и много еритроцити – оттам е и червеният цвят на съсирека. Съсирекът започва да се развива за 15-20 секунди, ако травмата е голяма и за 1-2 минути, ако е малка. Активни вещества от увредените съдови стени, от тромбоцитите и кръвните протеини, полепнали по съдовите стени стартират този процес. За 3-6 минути след разкъсването на съда увреждането се изпълва със съсирек. След 20 минути до 1 час съсирекът ретрахира (свива се).

     Съсирващият механизъм е сложна каскада от ензимни реакции, в резултат на които се формира неразтворим фибрин. В тези ензимни реакции участват повече от 50 фактора, които произхождат от плазмата, от тъканите, от тромбоцитите.

       Най-важни са плазмените фактори на съсирването, които се произвеждат в черния дроб и се бележат с римски цифри. Някои от тях се обозначават и с други имена. Те са форми на неактивни протеолитични ензими – прокоагуланти.

фактори на кръвосъсирването

Фактори на кръвосъсирването

Фактор I (Фибриноген)

Фактор II (Протромбин) – гликопротеин

Фактор III (Тъканен фактор – ТФ, тъканен тромбопластин – ТТП) – Субендотелни клетъчно-повърхностни гликопротеини от фибробластите, които попадат в кръвта при разрушаването на тъкани – взаимодействат като кофактори с фактор VІІ

Фактор IV (Са2+)

Фактор V (Проакцелерин, Ас-глобулин) – Активира се от тромбина и представлява кофактор за Ха при активирането на протромбина

Фактор VI – не се счита за отделен фактор. Това е активиран фактор V

Фактор VII (Проконвертин)

Фактор VIII (Антихемофилен фактор А, антихемофилен глобулин А) Активира се от тромбина и представлява кофактор за ІХа при активирането на фактор Х.

Фактор VIII в комплекс с фактора на фон Вилебранд е в съотношение 1:100. Липсата на един от двата белтъка води до намалена съсирваемост на кръвта – хемофилия А или болестта на фон Вилебранд.

Фактор IX (Антихемофилен глобулин В, фактор на Christmas) – ако липсва или е непълноценен се развива хемофилия В.

Фактор X (Фактор на Stuart-Prower, Стюарт фактор)

Фактор XI (Антихемофилен глобулин C)

Фактор XII (Фактор на Hageman, контактен фактор) – активира се при контакт с колаген или отрицателно заредени повърхности – стъкло, каолин.

Фактор XIII (Фибрин стабилизиращ фактор)

Фази на кръвосъсирването

Фибриновата мрежа се получава в три фази. Те следват една след друга:

Фаза 1) Образуване на протромбинов активатор.

Фаза 2) Превръщане на протромбина в тромбин.

Фаза3) Превръщане на фибриногена във фибрин.

Фаза 1) Образуване на протромбинов активатор – вътрешен и външен път.

Механизмът на съсирването влиза в действие, когато има травма на кръвоносните съдове или съседни тъкани, травма на кръвта, контакт на кръвта с увредени ендотелни клетки или с колаген и други тъканни елементи извън съда. При нарушаване на съдовата стена или промени в кръвта се активират каскадни ензимни реакции, които водят до формиране на комплекс от активни субстанции – протромбинов активатор (фактор Xа, фактор V и Са2+ заедно с тромбоцитни фосфолипиди на увредените мембрани). Първата фаза завършва с образуването на протромбиновия активатор.

Протромбинов активатор може да се получи по два пътя – вътрешен и външен. Двата пътя взаимодействат един с друг.

Външен път (външна система) за образуване на протромбинов активатор

коагулационна каскада

     Нарича се външен път, защото в кръвта попадат външни, нехарактерни за нея вещества. Външният път се активира след разрушаване на кръвоносни съдове и околните тъкани и попадане в кръвта на субендотелни клетъчно-повърхностни гликопротеини известни като тъканен тром-бопластин (тъканен фактор, ТФ). ТФ всъщност е комплекс от мембранни фосфолипиди на тъканите и гликопротеини (ензими с протеолитично действие) и е кофактор на фактор VIIа, който активира фактор X. Фактор Xа е протеаза (ензим), която заедно с освободени тромбоцитни фосфолипиди, Са2+ и фактор Vа формира комплекса, наречен протромбинов активатор. Протромбинът се превръща в тромбин за няколко секунди под действие на протромбиновия активатор. Са2+ са свързани едновременно с отрицателно заредената повърхност на фосфолипидите и с фактор Х. За фактор Х се свързва фактор V, който е кофактор на протеазата фактор Ха. Фактор Vа е мощен ускорител на активирането на протромбина. Тромбоцитните фосфолипиди и Са2+ също ускоряват процеса.

   Външната система е експлозивна по природа. Веднъж активирана, тя зависи само от количеството на освободения тъканен фактор и от съдържанието на фактори Х, V и VII в кръвта. При масивни тъканни травми кръвосъсирването по външната система протича за по-малко от 15 секунди.

Вътрешен път (вътрешна система) за образуване на протромбинов ативатор.

система на кръвосъсирване

Протромбинов активатор може да се получи и по вътрешният път, който се активира при увреждане на самата кръв или при нарушаване целостта на съдовата стена. Най-важните необходими компоненти на вътрешния път на кръвосъсирването са: 1) фактори VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ, 2) прекаликреин, 3) високомолекулен кининоген, 4) калциеви йони, 5) фосфолипиди на увредените мембрани.

Вътрешният път протича в няколко фази, стартирайки с контактна фаза. При контакт с колагена от субендотелното пространство или с фосфолипидите на тромбоцитните мембрани, фактор XII може да се свърже с наранения участък, претърпява конформационна промяна и се активира частично. Конформационните промени правят фактор XII податлив на протеолитичното действие на активирания от него плазмения ензим каликреин, който го активира допълнително. Следващите процеси представляват каскада от ензимни реакции, в която последователно се активират факторите XI, IX и X. Най-важно е активирането на фактор X и образуването на протромбинов активатор – комплекс от фактор Xа, тромбоцитни фосфолипиди на увредените мембрани, фактор Vа и Са2+). С образуването на протромбиновия активатор завършва първата фаза на кръвосъсирването. Тя е най-сложна и най-продължителна.

Съсирването по вътрешната система е много по-бавен процес – кръвен съсирек се получава за 1-6 минути.

Когато има хеморагия се включват и двата пътя – вътрешен и външен. Само външният не може да функционира самостоятелно. Вътрешният, обаче може да функционира самостоятелно – при кръвосъсирване без разкъсване (травма на кръвта).

Фаза 2) Превръщане на протромбина в тромбин.

През втората фаза протромбиновият активатор действа на протромбина (глобулин с чернодробен произход) и го превръща в тромбин. Тромбинът е протеаза с ефект върху фибриногена.

Фаза 3) Превръщане на фибриногена във фибрин (10 -15 сек.)

Фибриногенът (МТ 340 000) се формира в черния дроб. При увреждане на черния дроб се намалява продукцията му. Тромбинът като протеаза действа върху фибриногена и го превръща във фибрин. Превръщането на разтворимия плазмен нишковиден протеин фибриноген в неразтворимия фибрин е фундаменталната реакция на кръвосъсирването.

В началото тромбинът отцепва 2 двойки фибринопептиди (фибринопептид А и фибринопептид В) от молекулата на фибриногена. Получава се фибрин мономер. Фибриновите мономери полимеризират първоначално до фибрин димер, после до фибрин полимер – много фибрин мономери се оплитат един в друг. Отначало фибрин полимерът е нестабилен, тъй като мономерите са свързани чрез нестабилни водородни връзки и фибринът е свободна мрежа от нишки – разтворим фибрин. Нестабилният фибрин полимер се превръща в стабилен неразтворим плътен агрегат чрез образуване на кръстосани ковалентни връзки от ензима XIIIа. Фибриновите нишки на неразтворимия фибрин са здраво прикрепени към стените на съда и предотвратяват загубата на кръв. Съсирекът представлява разклонена мрежа от фибрин, в която са уловени кръвни клетки, тромбоцити и плазма.

Роля на калциевите йони.

калциеви йони

Са2+ са необходими за ускоряването на кръвосъсирването – те участват при активирането на на доста плазмени фактори. Фосфолипидите, които се освобождават от тромбоцитите или от разрушените тъкани са повърхност, върху която се осъществяват част от реакциите при коагулацията. Са2+ са необходими за образуване на комплекси между фосфолипиди и плазмени фактори и при стабилизирането на фибрина. В плазмата концентрацията на Са2+ рядко спада до много ниски нива, така че да се наруши кръвосъсирването. Ако обаче се вземе кръв и се отстрани Са2+, кръвта не се съсирва.

Роля на витамин К.

Някои плазмени фактори, които се синтезират в паренхимните клетки на черния дроб, са витамин К-зависими (II, V, IX, X). При липса на витамин К те са неактивни и е налице хипокоагулация. При продължително лечение с антибиотици, които унищожават чревната флора синтезираща витамин К, може да възникне хиповитаминоза К и да настъпи хипокоагулация.

Ретракция на съсирека.

Няколко минути след получаването на фибриновата мрежа, тя се свива – ретракция на съсирека. Свиването (ретракцията) на съсирека се извършва с участието на тромбоцитите. Тромбоцитите се закачат към фибриновите нишки и ги свързват заедно. Тромбоцитите отделят прокоагуланти – ФXIIIa, който формира нови кръстосани връзки между фибриновите полимери и се свиват. Свиването на тромбоцитите се дължи на голямото количество контрактилни белтъци – тромбостенин, актин и миозин. Фибриновите нишки се придърпват сближават се и се скъсяват.

Съсирекът намалява обема си, придърпва силно стените на съда, стяга краищата на раната, съдът се запушва и кръвотечението спира. Така се облекчава затварянето на раната от съединителнотъканни клетки. Задържат се също еритроцити и левкоцити. Отделя се серум. Ретракцията завършва за 20-60 мин. Серумът не се съсирва, защото няма фибриноген. Ако ретракцията е смутена, това означава, че броят на тромбоцитите е намален.

Със запушването на кръвоносния съд хемостазата спира. Следващата стъпка е да се възстанови проходимостта на съда.

Share Button

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните ви за коментари.