Тромбоза (Thrombosis). Видове тромбози

Тромбозата е процес на прижизнено образуване на плътни гъсти – тромби (thrombos, ст. гр. – съсирена кръв) от съставките на кръвта в кръвоносните съдове и сърцето. Тромбозата е винаги интравазален процес! Тромбозата е един от най-честите общопатологични процеси. Тя се установява в 20 до 50% от аутопсираните.

Тромбогенна триада на R. Virchow:

1. Увреждане на съдовата стена – явни или скрити лезии на ендотелните клетки.
2. Хемодинамични нарушения, включващи забавяне на кръвния ток, и поява на вихрови движения на кръвта.
3. Хуморален фактор – повишена съсирваемост на кръвта (хиперкоагулабилитет).

 

• Увреждане на съдовата стена. Ендотелните лезии играят водеща роля в тромбогенезата и са единственият фактор, който сам по себе си може да доведе до тромбоза. Ендотелното увреждане може да има характер на груб дефект с нарушаване целостта на ендотелната обвивка и оголване на базалната мембрана. Последното води до активиране на фактор ХII и включване на вътрешната система на хемостазата. Наблюдава се най-често при атеросклероза, възпаление, травми, операции, при канюлиране на съдове /ятрогенно!/, туморна инфилтрация и др.

Промените в ендотелните клетки могат да бъдат по-фини и да се установяват само електронномикроскопски или да се проявяват само с промяна в метаболитните и синтетичните им функции. Такива са например промените, възникващи под въздействието на ендотоксини, хиперхолестеринемия, тютюнопушене, хипертонична болест, хемодинамичен стрес и шокови състояния. Механизмите, чрез които ендотелното увреждане води до тромбоцитна агрегация и активиране на хемостазата, са разгледани подробно в раздел 2.3.1. Основни хемостатични механизми.

• Хемодинамични нарушения. Забавянето на кръвния ток и появата на локални турбулентни движения имат също тромбогенен ефект. Общо забавен кръвен ток има при сърдечна недостатъчност и шокови състояния. Местното забавяне на кръвотока се дължи на притискане отвън, варици, повишен вискозитет и продължително залежаване (в дълбоките вени на подбедриците).

• Хиперкоагулационни състояния. Те се разделят на първични и вторични.

I.Първични хиперкоагулационни състояния. Те включват редица вродени, предаващи се наследствено аномалии в хемостазната система. Нарушените ендотелни функции допринасят съществено за развитието им.

II.Вторични хиперкоагулационни състояния

• Злокачествени тумори

• Бременност, раждане и послеродов период

• Захарен диабет

• Миелопролиферативни синдроми

• Хиперлипидемии

• Следоперативни състояния

• Употреба на орални контрацептивни средства

• Хепаринова тромбопатия и др.

 

Морфогенеза на тромбите. Образуването на тромби се осъществява чрез съчетаването на два процеса:

тромбоцитна агрегация;

кръвосъсирване.

Тяхната различна продължителност и степен на изразеност водят до образуване на тромби с разнообразна структура. Затова в морфогенетичен аспект тромбозата не е единен процес.

• Фактори на тромбообразуването. Те са локални и системни фактори.

Локални фактори

Системни фактори

• Основни форми на тромбоза:

1. Артериална тромбоза.

2. Венозна тромбоза.

3. Тромбоза в микроциркулаторното русло.

 

Патоморфология на тромбите

Тромбоцитен (бял, аглутинационен) тромб

Макроскопски. Той е сиво-белезникав, сух и трошлив. Повърхността му е неравна, поради неравномерното отлагане на тромбоцити, носени от пулсиращия или турбулентен кръвоток. В резултат от това се образуват успоредни, леко изпъкнали белезникави гребенчета (стрии на Zahn), чиято надлъжна ос е перпендикулярна на надлъжната ос на съда. Стриите на Zahn могат да се сравнят със застинали неподвижни морски вълни.

Микроскопски. Тромбоцитните тромби са заловени за съдовата стена. Обикновено са пристенни и рядко обтуриращи. Чистият тромбоцитен тромб е съставен от плътно пакетирани, отчасти разрушени и загубили границите си тромбоцити. Агрегираните тромбоцити образуват трабекули в празнините, между които има фибринна мрежа, съдържаща еритроцити и левкоцити. Такъв тромб се нарича кораловиден тромб. В други случаи тромбоцитните агрегати се редуват от тънки прослойки фибрин – слоист тромб.

 

Червени тромби

Синоними. Коагулационни, стагнационни тромби.

Макроскопски. Те имат значителна дължина, достигаща до няколко десетки сантиметра (опашка на тромба) и обтурират съдовия просвет. Заловени са за съдовата стена само в началната си част (главичката на тромба), която представлява бял тромб. Те са тъмночервени, късливи, но по-еластични от белите тромби. Повърхността им е гладка, блестяща. Разполагат се обикновено в големите вени и имат голяма склонност да се откъсват (“болни” тромби) и да емболизират в белодробните артерии.

Микроскопски. Хистологично те са съставени главно от еритроцити и малко левкоцити, обхванати от фибринна мрежа, която е изразена в различна степен. Почти липсват тромбоцити и не се наблюдава характерната за белия тромб кораловидна структура.

 

Смесени тромби. Те се образуват в артерии, големи вени и аневризми. Могат да достигнат 10 – 20 cm дължина.

Макроскопски. В смесения тромб най-добре се различават главичка, съставена от бял тромб, тяло – образувано от редуване на бял и червен тромб, и опашка, образувана само от червен тромб. Смесените тромби се откъсват лесно и стават източник на емболии.

 

Микротромби. Те се образуват в съдове с диаметър под 1 – 2 mm и в съдовете на микроциркулаторното русло ( с диам. под 200 mm), т. е. в повечето случаи те са установими само микроскопски.

Микроскопски. Техният състав и структура са твърде разнообразни. По-големите микротромби имат структура, близка до смесените тромби, с преобладаване на тромбоцитите или фибрина.

• Други:

Фибринни микротромби.

Тромбоцитни микротромби

Еритроцитни микротромби

Левкоцитни микротромби

Глобули (Globules, Fibrinkugelchen, Fibrinballen, Hyaline microthrombi).

Ултрамикротромби

 

Послесмъртни съсиреци

След смъртта част от кръвта в сърцето и съдовете се съсирва. Това налага образуваните послесмъртни съсиреци да се разграничават от тромбите, които са резултат на прижизнен процес.

• Видове послесмъртни съсиреци. В зависимост от структурата им и бързината на образуване се различават:

1. Червени послесмъртни съсиреци (Cruores). Възникват при бързо послесмъртно съсирване с участие на всички съставки на кръвта, обхванати във фибринна мрежа. Макроскопски те са тъмночервени отливки на съдовете, с блестяща гладка повърхност и еластична консистенция.

2. Бели послесмъртни съсиреци (Crustae phlogisticae – “възпалителни кори” на старите автори), получаващи се при по-бавно настъпващо постмортално съсирване или при ускорено утаяване на еритроцитите (СУЕ) приживе. Те не съдържат еритроцити. Имат месеста консистенция и бледожълтеникав цвят, поради което наподобяват птича тлъстина. По-често се намират при сепсис, остри възпалителни процеси и левкози.

3. Интермедиерни (смесени) послесмъртни съсиреци. Те се състоят от тъмночервена, по-ниско разположена част и по-високо разположена жълтеникава част. Такива послесмъртни съсиреци се откриват най-често в сърцевите кухини и в големите вени.

 

Венозна тромбоза

Най-често се образуват тромби в дълбоките вени на подбедриците.

Морфогенеза. Те започват обикновено от солеалните венозни синуси, откъдето нарастват към задните тибиални, поплитеалната, феморалната и илиачна вени. Такава масивна тромбоза, засягаща едновременно всички споменати вени, е рядка. Тя може да се наблюдава в края на бременността и послеродовия период с едновременно засягане и на вените на малкия таз.

Макроскопски. В тези случаи кракът отича, силно болезнен е и остава бледен. Състоянието е известно като Phlegmasia alba dolens. Бледността се дължи на недостатъчния артериален приток, обусловен от рефлекторен артериален спазъм и от тежкия оток. В други случаи при внезапна масивна венозна илео-феморална тромбоза кракът отича, става синкаво-виолетов и се развива гангрена, въпреки че няма артериална тромбоза. Тази форма се нарича Phlegmasia coerulea dolens.

• Флеботромбоза (Phlebothrombosis, от Phlebos – вена). Това е първична венозна тромбоза, при която няма възпалителни изменения в съдовата стена. Наблюдава се най-често в дълбоките вени на долните крайници, като тромбите са червени, аксиални и лесно късливи.

• Тромбофлебит (Thrombophlebitis). При него първично е възпалението на венозната стена (Phlebitis), при което поради увреждане на ендотела вторично се образуват тромби. Обикновено те са заловени за съдовата стена и имат строеж на смесени и червени тромби. Наблюдава се по-често в повърхностните варикозно променени вени на краката и по-рядко е източник на емболия.

• Мигриращ “тромбофлебит” (синдром на Trousseau, 1865).

Това е паранеопластичен синдром, проявяващ се с повтарящи се тромбози с различна локализация, най-често на повърхностните и дълбоки вени на крайниците. Възпалителните промени във венозните стени са слабо изразени. Най-често се наблюдава при карциноми на тялото и опашката на панкреаса, на белите дробове, на стомаха и женските полови органи.

 

Артериална тромбоза

Етиология. Обикновено етиологично тя се свързва с атеросклеротични промени в съдовата стена и значително по-рядко с възпалителни промени или травми.

Макроскопски. Възпалителната артериална тромбоза е най-често свързана с артериите при септични състояния, облитериращ ендартериит, нодозен панартериит, темпорален артериит и др.

Артериалните тромби са значително по-малки по размери от венозните. По строеж са бели или смесени и най-често са обтуриращи.

• Автохтонна тромбоза на белодробната артерия и разклоненията й. Тя е рядка (около 10 % от тромботичните запушвания на белодробната артерия, останалите са тромбоемболии!).

По-често се локализира в малките разклонения на белодробната артерия, където обикновено се дължи на васкулит (ревматичен, при пневмония, сепсис). При тежка атеросклероза на белодробната артерия може да се развие автохтонна тромбоза на главния ствол и главните и клонове, но тя представлява казуистична рядкост. Автохтонните тромби, за разлика от емболичните, винаги са заловени за съдовата стена.

Микроскопски. Те имат строеж на смесени тромби със слоистост, успоредна на стената на артерията.

 

Сърцева тромбоза

Основни фактори, водещи до възникването им, са уврежданията на ендокарда и дилатацията на сърдечните кухини. Най-често се образуват тромби в сърдечните уши, по клапните платна и по стените на вентрикулите.

1. Тромби в сърдечните уши. Те са с характер на смесени и се наблюдават при митрални пороци (в ляво сърдечно ухо) и при хронично белодробно сърце (в дясно сърдечно ухо). При откъсване на такъв тромб от залавното му място, най-често при митрална стеноза, той може да нарасне и придобие овална форма, т. нар. “кръгъл тромб”. При запушване на митралното отвърстие той може да предизвика внезапна смърт.

2. Клапни тромби. Те се образуват при ендокардити и имат различен строеж – предимно тромбоцитни (при ревматизъм), смесени или фибринни, съдържащи бактерии (при инфекциозен ендокардит и фибринно-тромбоцитни (при абактериален тромбендокардит).

3. Тромби във вентрикулите.

Макроскопски. Най-често се образуват смесени слоисти тромби в областта на постинфарктни аневризми.

 

Изход от тромбозата

Съдбата на тромбите зависи от калибъра на съда, строежа на тромба, състоянието на фибринолизата, както и от други допълнителни фактори.

1. Организация на тромбите. Още в първите часове след образуването му тромбът се ретрахира. При това той губи вода, става по-плътен, в него се появяват цепки, а връзката му със съдовата стена става по-рехава. Фибринът и тромбоцитните маси се разпадат и образуват хомогенна хиалиноподобна маса. Така променените тромби най-често се подхвърлят на процес на организация, която представлява процес на прорастване на тромба от гранулационна тъкан.

2. Реканализация на тромба. Още на първия ден започва пролиферация на ендотелни клетки, които за 4 – 5 дни покриват и прорастват тромба (ендотелизация на тромба). Едновременно с тях проникват и интимални миоцити (миофибробласти) и макрофаги. Тромботичният материал частично се разнася чрез фибринолитичната активност на ендотелните клетки и дейността на макрофагите. Постепенно от ендотелните клетки се оформят капилярни съдове. След около 10 дни от миофибробластите започва образуването на ретикулни и колагенни влакна. Към 4 – 6 седмица гранулационната тъкан постепенно се превръща в зряла съединителна тъкан. Част от капилярните съдове се разширяват и превръщат в по-големи съдове с мускулна стена. Единствено еластичните влакна се образуват значително по-късно. По този начин настъпва постепенно възстановяване на кръвотока в тромбозирания съд. Този процес се нарича реканализация на тромбозирания съд.

3. Тромболиза. Възстановяването на кръвотока става чрез асептична тромболиза (асептично гноевидно размекване). Тя започва от централните части на тромба под влияние на плазмина, чиято концентрация в тромба е много висока. Допълнителна роля играят пептидазите, отделяни от левкоцитите и получени при разпада на тромбоцитите. Размекнатите тромботични маси придобиват жълтеникав цвят и гноевиден изглед. Непълната тромболиза благоприятства откъсването на частички от тромба и възникване на микроемболии. Тя е основен механизъм за отстраняване на микротромбите в микроциркулаторното русло. Подобни морфологични промени настъпват в тромбите и при терапевтична фибринолиза със стрептокиназа.

4. Хиалинно превръщане и ендотелизация на тромби. То настъпва в тромби, които са пристенни, най-често разположени в аневризми, в аортата и белодробната артерия. Поради недостатъчната фибринолитична активност на ендотелните клетки те не се лизират. Организацията им е по-бавна, непълна, обхваща само дълбоките слоеве на тромба в близост с интимата на артерията. Тази несъвършена организация отчасти се дължи на тежките атероматозни промени в артериалната стена. Съставните части на тези тромби за няколко дни се хомогенизират. Хемоглобинът се извлича или превръща в хемосидерин. В резултат те се превръщат в хиалиноподобни розово оцветени маси. Този процес се нарича “хиалинно превръщане” на тромба. Повърхността им се покрива от моноцити, които се превръщат в ендотелни клетки(ендотелизация).

5. Емболия. Тя е един от най-важните изходи на тромбозата. Тя е резултат на откъсването на тромба от мястото на образуването му и отнасянето му с кръвния ток на друго място в по-малки съдове.