ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ ТУМОРА И НОСИТЕЛЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИТЕ.
ВЛИЯНИЕ НА ТУМОРА ВЪРХУ ОРГАНИЗМА. Между туморните разраствания и организма, носител на тумора, съществуват сложни взаимоотношения и взаимно влияние. Основно значение в това взаимодействие има влиянието на тумора върху организма. На пръв поглед туморният растеж би могъл да се сравни като поведение на паразит. В едни случаи туморът предизвиква само местни увреждания на организма носител, но в други случаи влиянието на тумора е катастрофално. Неблагоприятните въздействия на тумора върху организма могат да се разделят на две основни групи: нарушения, свързани непосредствено с растежа и разпространението на тумора, и промени в организма, несвързани пряко с туморното разрастване – паранеопластични синдроми.
Паранеопластичните синдроми:
- Хиперкалцемия.
- Неврологични синдроми.
- Хематологични паранеопластични синдроми.
- Хиперкоагулационен статус
- Флеботромбоза.
- Дисеминирана интравазална коагулация.
РЕАКЦИЯ НА ОРГАНИЗМА СПРЯМО ТУМОРА – ИМУНОЛОГИЯ НА ТУМОРНИЯ РАСТЕЖ. Защитната реакция на организма спрямо тумора се осъществява основно по пътя на имунните механизми. Отдавна е известно, че малигнените тумори предизвикват хроничен възпалителен процес, който не е обусловен от некроза или инфекция. Това е дало основание да се приеме, че клетъчната реакция в тези случаи е израз на имунна защита на организма спрямо тумора, но истинските механизми на тази реакция бяха изяснени едва след развитието на съвременната имунология.
Имунна противотуморна защита. Осъществява се по същите механизми както и останалите имунни реакции. Трябва да се приеме, че туморните клетки имат антигени, които са различни от нормалните клетки, и тези антигени се разпознават като чужди за организма.
МАКРОСКОПСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ТУМОРИТЕ
Туморен растеж:
• Мултицентричен растеж
• Екзофитен растеж
– Полип
– Гъбовидна (фунгозна) форма
– Папиларна форма
– Кистозна форма
• Ендофитен растеж на туморите.
– Кълбовидна форма
– Скирозна форма
– Улцерозна форма
МАКРОСКОПСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ТУМОРИТЕ
Цвят на туморите. Оцветяването на туморните разраствания е много различно и се определя главно от следните фактори:
• Кръвонапълване.
• Съотношение между строма и паренхим.
• Наличие на пигменти в туморните клетки.
• Некрози и кръвоизливи в туморите.
Консистенция на неоплазмите:
• Костна
• Хрущялна
• Плътна
• Мека или мозъковидна
• Желеподобна
МИКРОСКОПСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ТУМОРИТЕ
В хистологичния строеж на туморите се различават две задължителни съставки:
• строма
• паренхим
Строма. Тя е опорната и изхранваща съставка на тумора, така както е в нормалния строеж на органите. Тя има мезенхимен произход и съдържа съединителна тъкан, кръвоносни, лимфни съдове и нервни окончания. Състоянието на стромата е от много съществено значение за туморния растеж, тъй като тя представлява връзката на тумора с организма носител и осигурява изхранването на туморния паренхим. Тя може да бъде различно представена и в различно съотношение с перенхима.
Паренхим на тумора. Той е съставен от истинските клетки на тумора, които определят неговия произход и биологични особености. Той се отличава с различна степен на диференциация и може да бъде представен под форма на различни структури:
• гнезда
• повлекла
• снопче
• жлезисти и каналчести образувания и др.
В паренхима на тумора също могат да възникнат вторични промени като некрози, кръвоизливи и дегенеративни нарушения.
В зависимост от преобладаването на едната или другата съставка се различават две основни разновидности на туморите.
• Медуларни
• Скирозни
Терминология. Въпреки голямото разнообразие на туморните процеси всеки отделен тумор има свое название, което определя неговата характеристика.
В названието на тумора се съдържа съществена информация за неговия произход, биологични прояви, степен на диференциация, функционални нарушения и др.
Туморната номенклатура дава задължителна информация за: хистогенезата на тумора; биологичното поведение на тумора.
Хистогенетичната компонента посочва произхода на паренхимните клетки на тумора – епителни, мезенхимни, невроектодермални. Втората задължителна компонента на названието отразява доброкачествения или злокачествен характер на тумора.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИТЕ
Тумори от ЕПИТЕЛЕН произход. Това е най-голямата и най-широко разпространена група туморни процеси, които са отговорни за 90% от починалите от злокачествени заболявания. Високата честота на епителните тумори трябва да се обясни с голямата регенераторна способност на епителната тъкан, при което пролифериралите епителни клетки са по-чувствителни на карциногенни въздействия и лесно могат да се трансформират в неопластични.
Най-общата характеристика на доброкачествените епителни тумори е:
– могат да възникнат от всички разновидности на епитела;
– нямат инфилтративен растеж;
– стромата и паренхимът им рязко се разграничават;
– базалната мембрана е запазена;
– туморният паренхим е добре диференциран и не показва клетъчен атипизъм.
Папилом. Това е доброкачествен тумор.
Локализация. Произхожда от покривния епител на кожата и лигавиците на органите.
Микроскопски. Папиломът е с дървовидно разклонена строма, покрита с диференцирани епителни клетки.
Най-общо те могат да се разделят на сквамозни, мукозни и папиломи на плексус хориоидеус.
- Сквамозен папилом
- Мукозен папилом
- Папилом на плексус хориоидеус
Аденоми. Това са доброкачествени епителни тумори от жлезист произход.
Локализация. Те могат да водят началото си от ендокринни или екзокринни жлези или от лигавиците на органите като тубуларни аденоми (аденоматозни полипи), разрастващи най-често от лигавиците на червата, ендометриума, стомаха и др.
Той може да бъде представен под форма на:
• Трабекули – епителни повлекла, без оформен лумен. Такъв аденом се означава като трабекуларен.
• Ацинозен или алвеоларен аденом – образуване на жлезни ацини.
• Тубуларен аденом – каналчести образувания.
• Папиларен аденом. При него най-често са налице папиларни разраствания към лумена на жлезите.
• Крибриформен аденом.
Злокачествени епителни тумори. Злокачествените епителни тумори носят общото название карциноми. Те могат да възникнат като първични злокачествени лезии или да водят началото си от малигнизирали доброкачествени епителни тумори или други преканцерозни състояния. Заемат най-голям дял от туморната патология и се отличават със следните клинико-морфологични особености.
Имат много по-бърз растеж от доброкачествените епителни тумори, метастазират предимно по лимфен път и са по-чести в напреднала и старческа възраст. Важна морфологична особеност за карциномите е подчертано гнездно устройство на туморния паренхим, който е заобиколен от съединителнотъканна строма, показват клетъчен атипизъм, разрушават базалните мембрани и инфилтрират в подлежащите тъкани.
Плоскоклетъчен карцином. Синоним. Сквамозен. Това е злокачествен тумор, който води началото си от многослойния плосък епител на кожата и лигавиците.
Локализация. Най-честата локализация на сквамозния карцином е кожата, фаринксът, хранопроводът, ларинксът, вагиналната част от маточната шийка и др.
Макроскопски. Може да има характер на възел или язва.
Микроскопски. Хистологичната картина е характерна и лесно се разпознава. Туморният паренхим е под форма на епителни клетъчни струпвания с характер на гнезда или повлекла. В повечето случаи се установява връзка на тези туморни повлекла с покривния епител. Най-характерната им особеност е, че те инфилтрират в подлежащите тъкани, откъсват се от покривния епител, но запазват характерните плътни междуклетъчни контакти.
Базоцелуларен карцином. Той е познат още като улкус роденс и се смята за разновидност на сквамозния карцином, тъй като се среща само по кожата.
Локализация. Наблюдава се най-често в областта на лицето и то неговата долна половина. Най-съществените особености на този карцином са бавното му развитие, местен инфилтративен растеж с оформяне на язва и липсата на лимфни и хематогенни метастази, даже при дълготрайно протичане.
Микроскопски. Туморът е изграден от гнезда и повлекла от епителни клетки, заобиколени от обилна съединителнотъканна строма. Епителните клетки са с морфология, близка до базалния слой на епидермиса.
Аденокарцином. Това е злокачествен епителен тумор от жлезист произход.
Микроскопски. Най-характерните прояви, общи за всички разновидности аденокарциноми, са, че туморният паренхим е под форма на жлезисти или жлезистоподобни структури, има нарушени базални мембрани, изразен инфилтративен растеж, структурен и клетъчен атипизъм.
При аденокарциномите се различават няколко хистологични варианта:
• Муцинозен (желатинозен) аденокарцином.
• Папиларен аденокарцином.
• Цистаденокарцином и папилиферен цистаденокарцином.
• Пръстеновидноклетъчен аденокарцином.
• Муко-епидермален аденокарцином.
Тумори от МЕЗЕНХИМЕН произход
Това са голяма група туморни процеси, които водят началото си от различни диференцирани производни на мезенхима. Те показват по-голямо разнообразие от епителните тумори и се отличават от тях по структура и биологично поведение. Най-съществената им морфологична характеристика е, че не се различава ясно стромата от паренхима на тумора, тъй като двете съставки са от мезенхимен произход. Поради това те имат дифузен строеж и срезната им повърхност е гладка. При тях няма възрастово обусловена зависимост в честотата им и могат да се срещат както в млада, така и в напреднала възраст. Важна особеност за злокачествените мезенхимни тумори се счита тяхната склонност да метастазират предимно по хематогенен път. В зависимост от биологичното им поведение се разделят на доброкачествени и злокачествени мезенхимни тумори
Доброкачествени мезенхимни тумори:
Миксома. Синоним. Ембрионален фибром.Това е рядък полупрозрачен тумор.
Локализация. Локализира се обикновено в междумускулните пространства и разраства от фасции, апоневрози, пъпа, пикочния мехур, периоста, нервни стволове.
Макроскопски. Туморът е с мековата консистенция.
Микроскопски. Съставен е от т. нар. миксоидна тъкан, за която най-характерни са наличието на звездовидни или паякообразни клетки, анастомозиращи помежду си със своите израстъци, разделени от обилна субстанция от мукополизахариди, бедна на кръвоносни съдове. Може да рецидивира след оперативно отстраняване, поради което някои го причисляват към туморите с потенциална малигненост.
Липома. Често срещан доброкачествен тумор, съставен от зряла мастна тъкан.
Макроскопски. Обикновено той е окръглен, добре отграничен от околната тъкан посредством нежна съединителнотъканна капсула. Повърхността му е гладка или лобулирана и има характерен жълт цвят, както на подкожната мастна тъкан.
Микроскопски. Туморът е съставен от добре диференцирани мастни клетки – липоцити, които са със светла или празна цитоплазма поради извличане на мастните капки при обработката на препаратите. Липоидното съдържимо се доказва с оцветяване за липиди със Судан III
Хондром. Това е доброкачествен тумор, съставен от хиалинен хрущял.
Макроскопски. Той е твърд, бледосивкав и полупрозрачен, както нормалния хиалинен хрущял. Добре отграничен е, капсулиран и обикновено има лобулирана повърхност, поради което лесно се разпознава.
Микроскопски. Хистологичната картина е много близка до нормалната структура на хрущялната тъкан и се отличава главно по неправилното, хаотично разположение на хондроцитите. Клетките са обгърнати от капсула по една или група от няколко, между които междуклетъчното вещество с хомогенен изглед и изразена базофилия е обикновено обилно представено.
Злокачествени мезенхимни тумори. Тази група тумори се означават с названието саркоми, поради това, че макроскопският им вид наподобява рибе месо. Наименованията на отделните разновидности се образуват от названието на отделните диференцирани производни на мезенхима и прибавката саркома-напр. лейомиосаркома или хондросаркома. Всички доброкачествени мезенхимни тумори имат своите злокачествени аналози, разграничаването мужду тях става главно по изявения клетъчен атипизъм. Затова ще разгледаме само основните биологични и морфологични прояви на тази група туморни процеси по реда, по който бяха описани доброкачествените мезенхимни тумори.
Фибросарком. Това е малигнен аналог на фиброма. Той може да има различни размери и да възникне от малигнизирал фибром или да бъде с първична малигненост.
Локализация. Среща се обикновено в местата, където разрастват и фибромите – подкожна съединителна тъкан, фасции, апоневрози, периоста на костите и др.
Макроскопски. На срез туморът показва характерните белези за саркомите – дифузен строеж, мековата консистенция и сиво-розов цвят, наподобяващ макроскопския вид на рибе месо.
Микроскопски. Диагнозата се поставя с категоричност само след хистологично изследване. Налице е в различна степен изразен атипизъм на туморните клетки. При бавно растящи тумори картината може да бъде много близка до тази на фиброма с дискретни прояви на анаплазия. В други случаи туморите са толкова незрели, че е трудно да се определи тъканният им произход.
Други злокачествени мезенхимни тумори
• Миксосарком
• Липосарком
• Хондросарком
• Остеосарком
• Лейомиосарком
• Рабдомиосарком
• Ангиосарком
МЕЛАНИНООБРАЗУВАЩИ тумори
Доброкачествени тумори. Те разрастват от меланоцитите, носят названието пигментни невуси. Трябва да направим уговорката, че много автори ги определят като смущение в развитието, а не истински тумори.
• Лентиго
• Пограничен невус
Макроскопски. Той не се отличава от лентиго. Представлява тъмнокафяво петно с добре очертани граници.
Микроскопски. Разграничаването може да стане само при хистологично изследване. Туморът е съставен от разраснали меланоцити под форма на огнищни струпвания в най-ниската част на епидермиса и най-вече на границата между дерма и епедермис. Тази морфологична особеност определя и названието на невуса като пограничен.
• Смесен дермо-епидермален невус
• Интрадермален пигментен невус
Злокачествени пигментни тумори:
• Малигнен меланом. Това е злокачествен тумор от меланинообразуващи клетки.
Локализация. Той се развива най-често по кожата, но може да разрасне и в други органи, където има меланинообразуващи клетки – око, меки мозъчни обвивки. Счита се за един от най-злокачествените тумори у човека. Може да възникне от пигментни невуси или от видимо непроменена кожа.
Макроскопски. Изглежда като леко надигната или гладка плака с тъмнокафяв цвят. В някои случаи повърхността му може да бъде разязвена или с хиперемична зона по периферните участъци.
Микроскопски. Хистологичният строеж на меланома показва доста голямо разнообразие. Туморните клетки в едни случаи са групирани под форма на гнезда и повлекла и наподобяват по структура злокачествени епителни тумори. Този хистологичен вариант се нарича меланокарцинома
Тумори на ЛИМФНИТЕ възли и ХЕМОПОЕТИЧНАТА тъкан
Туморите на лимфните възли и хемопоетичната система нямат доброкачествени варианти. Те водят началото си от различни клонове на стволовите клетки на хемопоетичната система. Друга съществена особеност за тези тумори е, че по правило те имат системен или мултифокален характер, тъй като клетките, от които водят началото си, са пръснати във всички органи.
Туморите от тази група се характеризират с едно голямо разнообразие в морфологичната им картина, както и в клиничните им прояви. Полиморфизмът е обусловен главно от степента на диференциация на туморните клетки, съответстващи на различните стадии от съзряването на нормалните клетки.
Хочкинов лимфом. Това е най-често срещаният лимфом, който е много задълбочено проучван и въпреки това неговата същност не е докрай изяснена.
Клинично. Обикновено започва с болезненост и уголемяване на група лимфни възли – цервикални, ингвинални, аксиларни или медиастинални.
Макроскопски. Лимфните възли са с мековата или гумозна консистенция и сиво-розов цвят на срезната повърхност. С напредване на заболяването може да се наблюдават некрози или лимфните възли придобиват плътна фиброзна консистенция.
Микроскопски. Диагнозата на заболяването може да се постави с категоричност само след хистологично изследване на уголемените лимфни възли. Най-същественото за диагнозата от хистологичното изследване е наличието на големи многоядрени клетки, наричани клетки на Sternberg-Reed, и големи едноядрени клетки на Hodgkin.
Освен Щернберговите и Хочкинови клетки, известни като диагностични, пролиферират и клетки, характерни за хронично възпаление, лимфобласти, макрофаги, епителоидни и плазматични клетки, фибробласти и сегментоядрени левкоцити.
Нехочкинови лимфоми. Това са голяма и доста хетерогенна група злокачествени тумори, които водят началото си от В или Т лимфоцити.
Класификация. Съществуват множество и доста сложни класификации на нехочкиновите лимфоми, които се базират на клиничното им протичане и морфологичната им картина. В най-опростен вид лимфомите могат да бъдат класифицирани по следния начин:
1. Лимфоми с ниска степен на малигненост.
• Лимфоцитен от В и Т лимфоцити.
• Лимфоплазмоцитоиден – В клетки.
• Фоликуларен – В клетки.
• Смесен клетъчен тип – В клетки.
• Центроцитен – В клетки.
• Плазмоцитен – В клетки.
2. Лимфоми с висока степен на малигненост.
• Лимфобластен от В или Т клетки.
• Едроклетъчен тип – В или Т клетки.
• Хистиоцитен – от макрофаги.
ТЕРАТОГЕННИ тумори (тератоми)
Тератомите са група тумори, които възникват при смущение в ембрионалното развитие. Названието им е дадено от термина teras, което значи чудовище и приставката за туморни процеси – ома.
В повечето случаи те са съставени от клетъчни елементи или структури, произлизащи от няколко герминативни слоя, поради което се определят още като смесени тумори. В зависимост от клиничното им протичане и диференциацията на клетките, които ги изграждат, те се разделят, както и останалите групи тумори, на зрели, доброкачествени – teratoma adultum и незрели, злокачествени – teratoma ebryonale.
• Хистоидни тератоми
• Органоидни тератоми
• Организмоидни тератоми
• Незрели тератоми
Тумори на НЕРВНАТА тъкан
Туморите на нервната тъкан /НТ/ са локализирани предимно в интракраниалното и в интравертебралното пространство. За клиничната патология е важно да се прецени кои от туморите са първични и кои вторични /метастатични/. При своевременно диагностициране на първичните тумори на нервната тъкан и проведено адекватно лечение /оперативно, химио – или лъчетерапия/, нерядко се наблюдава подобряване на прогнозата.
1. Липсата на метастази в останалите органи не се покрива с клинико-морфологичното понятие “бенигнен”.
2. При туморите на ЦНС не по-малко е значението и на локализацията на процеса.
3. Смъртният изход за болните зависи най-вече от темпа на нарастване на туморната маса в затвореното вътречерепно или вътревертебрално пространство.
Класификация. Богатството от хистологични видове и варианти при туморите на нервната тъкан обуславя и класификационното многообразие. Най-общо те се разделят на две големи групи:
1. Първични.
• Тумори от невроепителната тъкан.
• Тумори от мезенхимната тъкан.
• Терминативно-клетъчни тумори.
• Тумори от ектопични тъкани.
2. Вторични (метастатични). Тази класификация е сравнително опростена и не е общоприета.
