Лечение на острите отравяния

Острите отравяния са заболявания, започващи внезапно, протичащи бързо с тенденция към влошаване и това налага бързо реагиране от страна на медицинските екипи с извършване на всички необходими диагностични и лечебни действия.

І. Диагностичен модел при остри отравяния.

Диагностиката на острите отравяния се изгражда въз основа на 3 групи данни:

Анамнестични;

Обективно изследване;

Лабораторни изследвания;

1. Анамнеза – данни за контакт с токсичен агент от болния; негови близки и други свидетели, престой в токсична среда и др.

2. Обективно изследване. Водещи клинични синдроми – определят се след цялостно изследване на болния с основни клинични методи .

Церебрални и неврогенни синдроми:

~ Коматозен /сопорозен, сомнолентен/ синдром – при барбитурови, бензодиазепинови, алкохолни, въглеокисни и други отравяния.

~ Коматозен синдром с миоза и брадипнея – при опиеви отравяния;

~ Делирозен синдром – при алкохолни /лека степен/ отравяния.

~ Делирозен и холинолитичен синдром – при атропинови, с пантеринови гъби и други отравяния.

~ Конвулсивен синдром – при стрихнинови и други отравяния;

~ Холиномиметичен синдром – при фосфоорганични, с мускаринови гъби и други отравяния.
•

Пулмонални и респираторни синдроми:

~ Пулмоедематозен синдром – при фосфоорганични отравяния, отравяния с нитрозни газове.

~ Пулмоедематозен синдром с кома – при сероводородни отравяния.

~ Бронхоспастичен синдром – при фосфоорганични, хлорни и други отравяния.

~ Катарален синдром с фебрилна реакция – при отравяния с тежки метали /цинк, мед и др./ – инхалаторно.

~ Катарален синдром – при хлорни, азотни, отравяния – инхалаторно.

Сърдечно – съдови синдроми:

~ Шоков синдром – при много тежки форми на екзогенни отравяния;

~ Аритмичен синдром – при дигиталисови отравяния, отравяния с бариеви соли;

~ Аритмичен синдром с мидриаза – при хининови отравяния, отравяния с трициклични антидепресанти и други;

Гастро-интестинални синдроми:

~ Гастритен синдром с мидриаза – при хининови, цианидни и др. отравяния.

~ Гастро-интестинален синдром – при хранителни, гъбни отравяния, отравяния с арсенови препарати, фосфоорганични и др.

Хепатален синдром:

~ Аниктерична и иктерична форма – при фалоидно гъбно отравяне, отравяне с халогенирани въглеводороди, фосфорни препарати и др.

Хематогенни синдроми:

~ Метхемоглобинов синдром – при аминобензолови, нитробензолови отравяния.

~ Хемолитичен синдром – при отравяния с меден сулфат, бертолетова сол, мъжка папрат, отровни змии, бензолови съединения и др.

Ренални синдроми:

~ Олиго-ануричен и уремичен синдром – при живачни отравяния, органични разтворители;

~ Хепато-ренален синдром – при халогенирани въглеводороди /тетрахлорметан/, пестициди и др..

Имунотоксични синдроми:

~ Токсо-имунодефицитен синдром – при отравяния с увреждане на костния мозък и други имунно-поетични звена.

~ Токсо-алергичен синдром – при остри отравяния с алергични явления, най-често от хистаминов тип.

3. Лабораторни изследвания /кръв, урина, ЕКГ, ЕЕГ, ЕМГ, тънкослойна хроматография, газова хроматография, експресни ориентировъчни проби/.

ІІ. Токсикологичен лечебен модел при остри отравяния.

Създадена е единна лечебна програма, която включва:

1. Реанимация:

дихателна реанимация;

сърдечно – съдова реанимация;

корекционно – заместителна реанимация;

2. Антидотна терапия.

3. Детоксична депурация:

Очистване на входния участък:

~ кожа и лигавица;

~ храносмилателна система;

~ дихателна система;
• Очистване на хуморалната среда:

~ форсирана диуреза;

~ диализни методи;

~ обемно кръвопреливане;

4. Органопротекция.

5. Симптоматично лечение.

6. Ранна рехабилитация.

Реанимация

1. Дихателна реанимация. Показания за извършването и са нарушение на дишането и състояние на кома.

Основни методи – въвеждане на кислород или кислородна смес в дихателната система и активиране на неговото усвояване в клетките чрез:

вдишване „уста в уста“;

назален катетър или маска;

ендотрахеална интубация и обдишване с респиратор /противопоказано при инхалационна интоксикация/;

хипербарна оксигенация;

Специализирани методи:

възстановяване проходимостта на дихателните пътища;

стимулация на дихателния център;

ензимоактивация /при блокиране на ензимни системи в клетката/;

кръвопреливане /при отрови с хемотоксичен ефект/;

Преодоляване на увреждащи дишането механизми:

при булбарни увреждания /токсична депресия или парализа на центъра на дишането в продълговатия мозък/: Мiкоrеn аmp. 15% 1.5 ml мускулно, Веmegrid аmp. 50 мг. венозно. Този вид дихателна реанимация, започната в началото на настъпване на булбарното увреждане довежда до значително по-бързо възстановяване на спонтанното дишане;

при нарушение на вентилационните функции на белите дробове от токсичен полиневрит на двигателните нерви на междуребрените мускули и диафрагмата се прилагат ноотропни препарати: Рiгаmem аmp. 1.0 и др., Nivalin аmp. 0.01, вит. В1 аmp. 4% 2 ml, вит. В12 аmp. 500 гами по установената методика;

при преки пулмонални увреждания от токсичен оток, бронхоспазъм, запушване на бронхи и бронхиоли, бронхо-алвеоло-капилярен блок и др. се включват: – Furantril 20 mg, Мanitol 18 % 250 ml капково венозно за бърз диуретичен ефект; срещу бронхоспазъм- Nophyllin аmp. 0.24, за преодоляване на комбинираните поражения – инхалация на Весotid аерозол или аерозолна комбинация на натриев бикарбонат р-р 3%, новфилин, бекотид и др.; за преодоляване на обтурационните ефекти – Асеtylcytein 20% средно 2-5 ml 3-4 пъти дневно. При възпалителни процеси – антибиотици – перорално или парентерално;

при хематогенни токсични увреждания дихателната реанимация се съчетава с хемотрансфузия или частично обменно кръвопреливане /при карбоксихемоглобинемия, метхемоглобинемия, хемоглобинемия и др./;

при клетъчно-ензимни увреждания /блокиране на ензимни системи, осигуряващи интрацелуларно дишане и метаболизъм и др./ се включват ензимоактиватори – ноотропни препарати: Руramem аmp. 1.0 g, \Vitаруrасеn fl. 5.0 ml венозно с глюкозен разтвор 5%.

2. Кардиоваскуларна реанимация – показана е при различни видове и степени на нарушение на кръвообращението причинени от следните механизми: потискане или парализа на вазомоторните центрове в продълговатия мозък, токсично увреждане на сърцето, нарушение обема на циркулиращата кръв и тонуса на кръвоносните съдове.

Основни противошокови методи и средства:

капково – венозна инфузия на водни разтвори на глюкокортикоиди /Urbason, Сеleston – амп. и др./, водно-солеви разтвори, монозахариди и аминокиселинни препарати и плазмозаместители в съотношение на ниско- към високомолекулярни разтвори средно 3:1 и в дози, адекватни на промените в хемодинамичните показатели; при инфузия на разтвори се следи баланса между излъчените и въведените течности през определени периоди на денонощието, средно 4 часа;

кардиопротективни лечебни средства – сърдечни гликозиди /ампулни форми в общоприети дози/, ако няма противопоказния за тях; антиаритмични средства /Lidokain аmp. и др. по показания/; за протекция на сърдечния мускул се прилагат монозахаридни разтвори, витамини В – група, ензимокоректори -Со-сагboxylasе аmp. 50.0, Аtriphosе 20 mg и др.;

сърдечен масаж, дефибрилация и кардиостимулация при внезапно спиране на сърдечната дейност и дишането; при шоково състояние с токсични пулмопатии инфузионната терапия трябва да бъде строго контролирана поради опастност от тежко белодробно „оводняване“;

Специализирани методи и средства – вазопресорни препарати /при токсично подтискане на вазомоторните центрове в продълговатия мозък/ – Nогаdгеnаlin и други катехоламини, Еfortil аmp. 0.01 г в 250 ml глюкозен серум, капково венозно; Urbason средно 60-120 mg при ниски стойности на артериалното кръвно налягане средно под 80 mm Нg.

3. Корекционно – заместителна реанимация. Прилага се при остро нарушение на водно-електролитния, киселинно-алкалния, хемостазния, белтъчния и др. баланси в организма при възникване и в хода на отравянето.   Осъществява се капково венозна инфузия на водно-солеви, алкални, монозахаридни, плазмозаместителни разтвори, хемостазни и други препарати по клинични, лабораторни, хемодинамични показатели. Особено специфично значение в токсикологията има спешното венозно въвеждане на алкализиращи разтвори при тежка ацидоза, която може да причини бърз летален изход при остро отравяне с метилов алкохол, метилен – гликолови препарати и др.

Антидотна терапия.
Тя се осъществява с лекарства, които по различни механизми неутрализират екзогенната отрова, нейните метаболити и ефекти в организма.
Антидотното средство по своя състав бива мономедикаментно и полимедикаментно. Последното е съставено от повече от един медикамент, поради което неговият детоксичен ефект се разширява върху самата отрова, нейните метаболити и повече звена на патогенезата на интоксикацията.

1. Правила:

Антидотите са специфични лекарствени средства и се прилагат само след точно поставена диагноза;

Ефективни са само в токсогенната фаза на отравянето; противопоказани са в соматогенната фаза;

Антидотната терапия е продължителна при бавнодействащите и с продължителна елиминация отрови и краткотрайна при бързодействащите и с бързо елиминиране отрови;

При тежките отравяния антидотите се съчетават с лекарствени средства, предотвратяващи или коригиращи уврежданията на органи и системи;

2. Механизми на антидотно действие.

Антидотите проявяват своето действие чрез механични, физични и химични реакции, с метаболитни процеси, хелатомеханизми, въздействие с функционален механизъм върху отровата.

В зависимост от механизма на действие антидотите се делят на:

Физико-химични антидоти – влизат във физикохимични взаимодействия с отровата и я неутрализират:

контактни – действат на входния участък /медицински въглен, натриев бикарбонат/;

парентерални – неутрализират отровата в хуморалната среда на организма / натриев нитрат/;

Биохимични антидоти – променят метаболизма на отровата в организма в благоприятна насока и ускоряват неутрализацията й:

блокиращи биотрансформацията на отровата;

реактиватори на увредени звена и структури /токсогонин/;

образуващи в организма нови съединения с повишен афинитет към отровата /амилнитрит/;

Фармакоантагонисти – неутрализират действието на отровата, поради изявения си антагонизъм спрямо нея /атропин/;

Имунологични антидоти – серуми, съдържащи антитоксини /противозмийски/;

Комбинирани антидоти – съдържат 2 или повече антидота от еднакви или различни групи /ороцетам, витапирацен/;

Детоксична депурация.

Има за цел в най-кратки срокове да отстрани отровата и нейните метаболити от организма, преди отровата да е осъществила пълната си агресия. Детоксичната депурация се провежда на три основни нива: входен участък, кръв и интра- и екстрацелуларна течна среда.

1. Детоксично очистване на входните участъци.

Детоксично очистване храносмилателен тракт – прилагат се следните методи:

~ механично повръщане.

~ стомашна промивка. Извършва се при първа възможност, колкото се може по-рано за по-добър ефект /при корозивни отрови от 30 мин. до 1 час/. Използва се стомашна сонда и фунии за вливане, при кърмачета – с голяма спринцовка. Преди промивката при някои отравяния се вливат през сондата препарати с антидотно действие /течен парафин, разредени киселини или основи, др. антидоти/.

При възрастни – започва се с 500 мл чиста вода, която се изтегля обратно за химичен анализ. Продължава със смес от 3 супени лъжици медицински въглен на 1 л. вода общо около 3 л. /Някои автори препоръчват. 10-12л./

При деца – започва се с 4-15 мл/кг.т. до 300 мл вода максимум /общо до 100 мл/кг и до 5л. вода/. Първите промивни води и 200 мл се запазват за изследване.

Противопоказания:

прясно кървящ участък в храносмилателната система;

сърдечна декомпенсация;

тежък колапс;

хипертония с над 180ммНg;

апное;

остър хирургичен корем;

клонично-тонични гърчове /отлага се до преодоляването им/;

В такива случаи се използват други очистващи процедури /повръщане при определени условия, адсорбенти и др./. При наличие на първите четири противопоказания, отровата се отстранява чрез предизвикано повръщане с дразнене на гърлото или апоморфин. При коматозно състояние – преди промивката болният се интубира и поставя на асистирано дишане. При тежки отравяния с гърчове се препоръчва също предварително интубация и асистирано дишане.

~ Очистителни препарати;
– салинни очистителни – магнезиев сулфат или натриев сулфат – 30,0 гр. в чаша топла вода (250 – 300 мл) за възрастни, 0,25- 0,5 гр./кг.т. – за деца;
– течен парафин – не се резорбира, намалява резобцията в червата и действа очислително – 100 мл за възрастни; 2-3 мл /кг.т. за деца;
– рициново масло – 0,5 гр./кг; противопоказано е при отравяния с мастноразтворими отрови приети перорално;

~ Очислителни клизми с физиологичен разтвор – в края на първото денонощие, а при някои интоксикации през 2-3 денонощия (при отравяне с морфин и др. препарати, задържащи се дълго в дебелото черво;

Противопоказания:

остро хирургично заболяване на корема;

прясно кървящ участък;

Детоксично очистване на дихателна система. Извършва се при инхалация на газообразна или прахообразна нокса или при елиминиране на отровни вещества през белите дробове (хлороформ, алкохоли, трихлоретилен и др.); използват се:

~ незабавно извеждане от обгазената среда;

~ активни вдишвания и издишвания на чист въздух;

~ хипервентилация след интубация (трахеотомия) с кислородна струя или с кислородна струя без интубация при запазено съзнание – „газова промивка“ с 15-20ml / min;

Детоксично очистване на кожа и лигавици – извършва се тоалет с общоприети средства /спирт, натриев бикарбонат, калиев перманганат и др./ след внимателно сваляне на замърсените с отрова дрехи;

~ частична санитарна обработка – избърсване с марлени или памучни тампони на засегнатите участъци, измиване или избърсване на отделните части на тялото с вода, сапунен разтвор, специални неутрализиращи разтвори (дегазатори);

~ пълна санитарна обработка – изкъпване с вода и сапун (дрехите се опаковат в подходяща опаковка);

очи – обилно измиване на течаща вода или физиологичен р-р – 5-15 мин., използване на специални разтвори при някои отравяния / 2% р-р на натриев бикарбонат при полицейски газове, кожнообривни БОВ/;

уста – изплакване обилно с вода или със специални разтвори – натриев бикарбонат, слаб р-р на основа или киселина като неутрализатор;

влагалище – гинекологичен преглед и отстраняване на отровата чрез промиване с физиологичен р-р и др.

ректум – чрез очистителна клизма;

2. Детоксично очистване на кръв и други видове хуморална среда. Провежда се със следните средства и методи:

Форсирана диуреза. Ускорява излъчването на токсичните вещества през бъбреците чрез увеличаване обема на циркулиращата кръвна маса посредством въвеждане на повече течности в организма:

перорално – през 1/2 – 1 ч. по 200 ml минерална вода, шипков чай, прясно мляко, разредени плодови сиропи до увеличаване на диурезата средно на 3000 ml за 24 часа;

капково венозно – физиологичен и глюкозен серум и Рингеров разтвор средно 3000 ml на 12 ч. – докато се получи средна часова дифузия 200 ml;

~ Осмотично форсирана диуреза – увеличава излъчването на отровното вещество и потиска обратната му резорбция в тубулите чрез хипертонични разтвори на препарати, които покачват осмотичното налягане на тубулната течност и подтискат активната реабсорбция на натрия.

~ Неутрална – за отравяния с вещества, които могат да бъдат излъчени с урината – капкова венозна инфузия на 20% глюкоза, манитол, серум глюкоза, физиологичен серум, Рингеров разтвор – общо до 3000 ml, да се получи часова дифузия 200 ml.

~ Алкализация – за отравания с токсични вещества със слабо кисели свойства (барбитурати, метилов алкохол, салицилови препарати, сулфонамиди и др.).

~ Киселинна – при токсични вещества със слабо алкални свойства (фенотиазинови препарати и др.).

Използват се определени ниско- и високо молекулярни разтвори, съчетавани периодично с диуретици. Отделя се приблизително същото количество урина, с която се отстраняват и токсичните вещества от организма /500 ml/h/.

Противопоказания: увредени бъбреци, шоково състояние, екстремна хипертония, сърдечна декомпенсация II и III степен, оточен синдром;

Диализни методи. Прилагат се: хемодиализа, перитонеална диализа, хемосорбция, лимфосорбция, плазмен обмен, ултрафилтрация. Показания за тяхното използване са: диализабилна отрова – вид и концентрация в кръвта; тежка и крайно тежка степен на отравянето; особено важно място заемат два от тези методи:

перитониалната диализа, която единствено може да се приложи при шоково състояние;

хемосорбцията, която е ефикасна при комбинираните отравяния;

Обменно кръвопреливане се прилага при тежки отравяния, за които няма противоотрова, извършва се в първите часове по установените правила на хемотрансфузията. Бива два вида:

Пълно – обменя се средно около 6 l кръв;

Частично – обменя се средно 1500 – 2000 ml кръв;

Противопоказания: тежък колапс, сърдечна декомпенсация – II – III ст., хепатална кома и др.

Обменното кръвопреливане в съвременни условия е силно ограничено и се прилага само при тежки отравяния с хемотоксични вещества, довели до силно поражение на кръвта.

Органнопротективно лечение.

Извършва се с лечебни средства, с които се предотвратяват или преодоляват увреждания на различни органи и структури от отровата. Основни медикаменти за:

централна нервна система – ноотропни препарати, витамини В-група, Vitapyracen флакони и др.;

дихателна система – аерозолна комбинация с Веcоtid, разтвор на натриев бикарбонат и др., Асеtylcystein – инхалации и перорално;

сърце – монозахаридни разтвори, калиеви препарати, ензимни препарати, витамин В1, В6 и др.

стомашно-чревен тракт – ранитидин, алкални комбинации, сорбенти, витамин В2 и др.;

черен дроб – левулозни разтвори, глюкокортикоиди, витамини В-група, Legalon др.;

бъбреци – витамин С, калциеви и монозахаридни препарати, малки дози глюкокортикоиди, диуретици, алкални препарати и др.;

имунна система – имуномодулатори, имунозаместители и др.;

хемопротектори – витамини В12, С, В2, фолиева киселина, глюкокортикоиди и др.;

Всички медикаменти се съобразяват с наличните показания и противопоказания.

Симптоматично лечение

С него се отстраняват промени в организма на отровения, които утежняват още повече състоянието му /висока температура, гърчове, силни болки и др./. Използват се общоприети в съвременната практика медикаменти по посочените показания.

Ранна рехабилитация

Включва средства и методи, с които се ограничават възможностите за настъпване на усложнения в редица органи: виброторакс / при болни в токсична кома/, инхалация на бронхолитични и противооточни аерозоли, пасивни физиотерапевтични процедури и др. Методите се прилагат при липса на противопоказания.

остри отравяния

Share Button

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните ви за коментари.