Острите отравяния са заболявания, започващи внезапно, протичащи бързо с тенденция към влошаване и това налага бързо реагиране от страна на медицинските екипи с извършване на всички необходими диагностични и лечебни действия.
І. Диагностичен модел при остри отравяния.
Диагностиката на острите отравяния се изгражда въз основа на 3 групи данни:
Анамнестични;
Обективно изследване;
Лабораторни изследвания;
1. Анамнеза – данни за контакт с токсичен агент от болния; негови близки и други свидетели, престой в токсична среда и др.
2. Обективно изследване. Водещи клинични синдроми – определят се след цялостно изследване на болния с основни клинични методи .
Церебрални и неврогенни синдроми:
~ Коматозен /сопорозен, сомнолентен/ синдром – при барбитурови, бензодиазепинови, алкохолни, въглеокисни и други отравяния.
~ Коматозен синдром с миоза и брадипнея – при опиеви отравяния;
~ Делирозен синдром – при алкохолни /лека степен/ отравяния.
~ Делирозен и холинолитичен синдром – при атропинови, с пантеринови гъби и други отравяния.
~ Конвулсивен синдром – при стрихнинови и други отравяния;
~ Холиномиметичен синдром – при фосфоорганични, с мускаринови гъби и други отравяния.
Пулмонални и респираторни синдроми:
~ Пулмоедематозен синдром – при фосфоорганични отравяния, отравяния с нитрозни газове.
~ Пулмоедематозен синдром с кома – при сероводородни отравяния.
~ Бронхоспастичен синдром – при фосфоорганични, хлорни и други отравяния.
~ Катарален синдром с фебрилна реакция – при отравяния с тежки метали /цинк, мед и др./ – инхалаторно.
~ Катарален синдром – при хлорни, азотни, отравяния – инхалаторно.
Сърдечно – съдови синдроми:
~ Шоков синдром – при много тежки форми на екзогенни отравяния;
~ Аритмичен синдром – при дигиталисови отравяния, отравяния с бариеви соли;
~ Аритмичен синдром с мидриаза – при хининови отравяния, отравяния с трициклични антидепресанти и други;
Гастро-интестинални синдроми:
~ Гастритен синдром с мидриаза – при хининови, цианидни и др. отравяния.
~ Гастро-интестинален синдром – при хранителни, гъбни отравяния, отравяния с арсенови препарати, фосфоорганични и др.
Хепатален синдром:
~ Аниктерична и иктерична форма – при фалоидно гъбно отравяне, отравяне с халогенирани въглеводороди, фосфорни препарати и др.
Хематогенни синдроми:
~ Метхемоглобинов синдром – при аминобензолови, нитробензолови отравяния.
~ Хемолитичен синдром – при отравяния с меден сулфат, бертолетова сол, мъжка папрат, отровни змии, бензолови съединения и др.
Ренални синдроми:
~ Олиго-ануричен и уремичен синдром – при живачни отравяния, органични разтворители;
~ Хепато-ренален синдром – при халогенирани въглеводороди /тетрахлорметан/, пестициди и др..
Имунотоксични синдроми:
~ Токсо-имунодефицитен синдром – при отравяния с увреждане на костния мозък и други имунно-поетични звена.
~ Токсо-алергичен синдром – при остри отравяния с алергични явления, най-често от хистаминов тип.
3. Лабораторни изследвания /кръв, урина, ЕКГ, ЕЕГ, ЕМГ, тънкослойна хроматография, газова хроматография, експресни ориентировъчни проби/.
ІІ. Токсикологичен лечебен модел при остри отравяния.
Създадена е единна лечебна програма, която включва:
1. Реанимация:
дихателна реанимация;
сърдечно – съдова реанимация;
корекционно – заместителна реанимация;
2. Антидотна терапия.
3. Детоксична депурация:
Очистване на входния участък:
~ кожа и лигавица;
~ храносмилателна система;
~ дихателна система;
Очистване на хуморалната среда:
~ форсирана диуреза;
~ диализни методи;
~ обемно кръвопреливане;
4. Органопротекция.
5. Симптоматично лечение.
6. Ранна рехабилитация.
Реанимация
1. Дихателна реанимация. Показания за извършването и са нарушение на дишането и състояние на кома.
Основни методи – въвеждане на кислород или кислородна смес в дихателната система и активиране на неговото усвояване в клетките чрез:
вдишване „уста в уста“;
назален катетър или маска;
ендотрахеална интубация и обдишване с респиратор /противопоказано при инхалационна интоксикация/;
хипербарна оксигенация;
Специализирани методи:
възстановяване проходимостта на дихателните пътища;
стимулация на дихателния център;
ензимоактивация /при блокиране на ензимни системи в клетката/;
кръвопреливане /при отрови с хемотоксичен ефект/;
Преодоляване на увреждащи дишането механизми:
при булбарни увреждания /токсична депресия или парализа на центъра на дишането в продълговатия мозък/: Мiкоrеn аmp. 15% 1.5 ml мускулно, Веmegrid аmp. 50 мг. венозно. Този вид дихателна реанимация, започната в началото на настъпване на булбарното увреждане довежда до значително по-бързо възстановяване на спонтанното дишане;
при нарушение на вентилационните функции на белите дробове от токсичен полиневрит на двигателните нерви на междуребрените мускули и диафрагмата се прилагат ноотропни препарати: Рiгаmem аmp. 1.0 и др., Nivalin аmp. 0.01, вит. В1 аmp. 4% 2 ml, вит. В12 аmp. 500 гами по установената методика;
при преки пулмонални увреждания от токсичен оток, бронхоспазъм, запушване на бронхи и бронхиоли, бронхо-алвеоло-капилярен блок и др. се включват: – Furantril 20 mg, Мanitol 18 % 250 ml капково венозно за бърз диуретичен ефект; срещу бронхоспазъм- Nophyllin аmp. 0.24, за преодоляване на комбинираните поражения – инхалация на Весotid аерозол или аерозолна комбинация на натриев бикарбонат р-р 3%, новфилин, бекотид и др.; за преодоляване на обтурационните ефекти – Асеtylcytein 20% средно 2-5 ml 3-4 пъти дневно. При възпалителни процеси – антибиотици – перорално или парентерално;
при хематогенни токсични увреждания дихателната реанимация се съчетава с хемотрансфузия или частично обменно кръвопреливане /при карбоксихемоглобинемия, метхемоглобинемия, хемоглобинемия и др./;
при клетъчно-ензимни увреждания /блокиране на ензимни системи, осигуряващи интрацелуларно дишане и метаболизъм и др./ се включват ензимоактиватори – ноотропни препарати: Руramem аmp. 1.0 g, \Vitаруrасеn fl. 5.0 ml венозно с глюкозен разтвор 5%.
2. Кардиоваскуларна реанимация – показана е при различни видове и степени на нарушение на кръвообращението причинени от следните механизми: потискане или парализа на вазомоторните центрове в продълговатия мозък, токсично увреждане на сърцето, нарушение обема на циркулиращата кръв и тонуса на кръвоносните съдове.
Основни противошокови методи и средства:
капково – венозна инфузия на водни разтвори на глюкокортикоиди /Urbason, Сеleston – амп. и др./, водно-солеви разтвори, монозахариди и аминокиселинни препарати и плазмозаместители в съотношение на ниско- към високомолекулярни разтвори средно 3:1 и в дози, адекватни на промените в хемодинамичните показатели; при инфузия на разтвори се следи баланса между излъчените и въведените течности през определени периоди на денонощието, средно 4 часа;
кардиопротективни лечебни средства – сърдечни гликозиди /ампулни форми в общоприети дози/, ако няма противопоказния за тях; антиаритмични средства /Lidokain аmp. и др. по показания/; за протекция на сърдечния мускул се прилагат монозахаридни разтвори, витамини В – група, ензимокоректори -Со-сагboxylasе аmp. 50.0, Аtriphosе 20 mg и др.;
сърдечен масаж, дефибрилация и кардиостимулация при внезапно спиране на сърдечната дейност и дишането; при шоково състояние с токсични пулмопатии инфузионната терапия трябва да бъде строго контролирана поради опастност от тежко белодробно „оводняване“;
Специализирани методи и средства – вазопресорни препарати /при токсично подтискане на вазомоторните центрове в продълговатия мозък/ – Nогаdгеnаlin и други катехоламини, Еfortil аmp. 0.01 г в 250 ml глюкозен серум, капково венозно; Urbason средно 60-120 mg при ниски стойности на артериалното кръвно налягане средно под 80 mm Нg.
3. Корекционно – заместителна реанимация. Прилага се при остро нарушение на водно-електролитния, киселинно-алкалния, хемостазния, белтъчния и др. баланси в организма при възникване и в хода на отравянето. Осъществява се капково венозна инфузия на водно-солеви, алкални, монозахаридни, плазмозаместителни разтвори, хемостазни и други препарати по клинични, лабораторни, хемодинамични показатели. Особено специфично значение в токсикологията има спешното венозно въвеждане на алкализиращи разтвори при тежка ацидоза, която може да причини бърз летален изход при остро отравяне с метилов алкохол, метилен – гликолови препарати и др.
Антидотна терапия.
Тя се осъществява с лекарства, които по различни механизми неутрализират екзогенната отрова, нейните метаболити и ефекти в организма.
Антидотното средство по своя състав бива мономедикаментно и полимедикаментно. Последното е съставено от повече от един медикамент, поради което неговият детоксичен ефект се разширява върху самата отрова, нейните метаболити и повече звена на патогенезата на интоксикацията.
1. Правила:
Антидотите са специфични лекарствени средства и се прилагат само след точно поставена диагноза;
Ефективни са само в токсогенната фаза на отравянето; противопоказани са в соматогенната фаза;
Антидотната терапия е продължителна при бавнодействащите и с продължителна елиминация отрови и краткотрайна при бързодействащите и с бързо елиминиране отрови;
При тежките отравяния антидотите се съчетават с лекарствени средства, предотвратяващи или коригиращи уврежданията на органи и системи;
2. Механизми на антидотно действие.
Антидотите проявяват своето действие чрез механични, физични и химични реакции, с метаболитни процеси, хелатомеханизми, въздействие с функционален механизъм върху отровата.
В зависимост от механизма на действие антидотите се делят на:
Физико-химични антидоти – влизат във физикохимични взаимодействия с отровата и я неутрализират:
контактни – действат на входния участък /медицински въглен, натриев бикарбонат/;
парентерални – неутрализират отровата в хуморалната среда на организма / натриев нитрат/;
Биохимични антидоти – променят метаболизма на отровата в организма в благоприятна насока и ускоряват неутрализацията й:
блокиращи биотрансформацията на отровата;
реактиватори на увредени звена и структури /токсогонин/;
образуващи в организма нови съединения с повишен афинитет към отровата /амилнитрит/;
Фармакоантагонисти – неутрализират действието на отровата, поради изявения си антагонизъм спрямо нея /атропин/;
Имунологични антидоти – серуми, съдържащи антитоксини /противозмийски/;
Комбинирани антидоти – съдържат 2 или повече антидота от еднакви или различни групи /ороцетам, витапирацен/;
Детоксична депурация.
Има за цел в най-кратки срокове да отстрани отровата и нейните метаболити от организма, преди отровата да е осъществила пълната си агресия. Детоксичната депурация се провежда на три основни нива: входен участък, кръв и интра- и екстрацелуларна течна среда.
1. Детоксично очистване на входните участъци.
Детоксично очистване храносмилателен тракт – прилагат се следните методи:
~ механично повръщане.
~ стомашна промивка. Извършва се при първа възможност, колкото се може по-рано за по-добър ефект /при корозивни отрови от 30 мин. до 1 час/. Използва се стомашна сонда и фунии за вливане, при кърмачета – с голяма спринцовка. Преди промивката при някои отравяния се вливат през сондата препарати с антидотно действие /течен парафин, разредени киселини или основи, др. антидоти/.
При възрастни – започва се с 500 мл чиста вода, която се изтегля обратно за химичен анализ. Продължава със смес от 3 супени лъжици медицински въглен на 1 л. вода общо около 3 л. /Някои автори препоръчват. 10-12л./
При деца – започва се с 4-15 мл/кг.т. до 300 мл вода максимум /общо до 100 мл/кг и до 5л. вода/. Първите промивни води и 200 мл се запазват за изследване.
Противопоказания:
прясно кървящ участък в храносмилателната система;
сърдечна декомпенсация;
тежък колапс;
хипертония с над 180ммНg;
апное;
остър хирургичен корем;
клонично-тонични гърчове /отлага се до преодоляването им/;
В такива случаи се използват други очистващи процедури /повръщане при определени условия, адсорбенти и др./. При наличие на първите четири противопоказания, отровата се отстранява чрез предизвикано повръщане с дразнене на гърлото или апоморфин. При коматозно състояние – преди промивката болният се интубира и поставя на асистирано дишане. При тежки отравяния с гърчове се препоръчва също предварително интубация и асистирано дишане.
~ Очистителни препарати;
салинни очистителни – магнезиев сулфат или натриев сулфат – 30,0 гр. в чаша топла вода (250 – 300 мл) за възрастни, 0,25- 0,5 гр./кг.т. – за деца;
течен парафин – не се резорбира, намалява резобцията в червата и действа очислително – 100 мл за възрастни; 2-3 мл /кг.т. за деца;
рициново масло – 0,5 гр./кг; противопоказано е при отравяния с мастноразтворими отрови приети перорално;
~ Очислителни клизми с физиологичен разтвор – в края на първото денонощие, а при някои интоксикации през 2-3 денонощия (при отравяне с морфин и др. препарати, задържащи се дълго в дебелото черво;
Противопоказания:
остро хирургично заболяване на корема;
прясно кървящ участък;
Детоксично очистване на дихателна система. Извършва се при инхалация на газообразна или прахообразна нокса или при елиминиране на отровни вещества през белите дробове (хлороформ, алкохоли, трихлоретилен и др.); използват се:
~ незабавно извеждане от обгазената среда;
~ активни вдишвания и издишвания на чист въздух;
~ хипервентилация след интубация (трахеотомия) с кислородна струя или с кислородна струя без интубация при запазено съзнание – „газова промивка“ с 15-20ml / min;
Детоксично очистване на кожа и лигавици – извършва се тоалет с общоприети средства /спирт, натриев бикарбонат, калиев перманганат и др./ след внимателно сваляне на замърсените с отрова дрехи;
~ частична санитарна обработка – избърсване с марлени или памучни тампони на засегнатите участъци, измиване или избърсване на отделните части на тялото с вода, сапунен разтвор, специални неутрализиращи разтвори (дегазатори);
~ пълна санитарна обработка – изкъпване с вода и сапун (дрехите се опаковат в подходяща опаковка);
очи – обилно измиване на течаща вода или физиологичен р-р – 5-15 мин., използване на специални разтвори при някои отравяния / 2% р-р на натриев бикарбонат при полицейски газове, кожнообривни БОВ/;
уста – изплакване обилно с вода или със специални разтвори – натриев бикарбонат, слаб р-р на основа или киселина като неутрализатор;
влагалище – гинекологичен преглед и отстраняване на отровата чрез промиване с физиологичен р-р и др.
ректум – чрез очистителна клизма;
2. Детоксично очистване на кръв и други видове хуморална среда. Провежда се със следните средства и методи:
Форсирана диуреза. Ускорява излъчването на токсичните вещества през бъбреците чрез увеличаване обема на циркулиращата кръвна маса посредством въвеждане на повече течности в организма:
перорално – през 1/2 – 1 ч. по 200 ml минерална вода, шипков чай, прясно мляко, разредени плодови сиропи до увеличаване на диурезата средно на 3000 ml за 24 часа;
капково венозно – физиологичен и глюкозен серум и Рингеров разтвор средно 3000 ml на 12 ч. – докато се получи средна часова дифузия 200 ml;
~ Осмотично форсирана диуреза – увеличава излъчването на отровното вещество и потиска обратната му резорбция в тубулите чрез хипертонични разтвори на препарати, които покачват осмотичното налягане на тубулната течност и подтискат активната реабсорбция на натрия.
~ Неутрална – за отравяния с вещества, които могат да бъдат излъчени с урината – капкова венозна инфузия на 20% глюкоза, манитол, серум глюкоза, физиологичен серум, Рингеров разтвор – общо до 3000 ml, да се получи часова дифузия 200 ml.
~ Алкализация – за отравания с токсични вещества със слабо кисели свойства (барбитурати, метилов алкохол, салицилови препарати, сулфонамиди и др.).
~ Киселинна – при токсични вещества със слабо алкални свойства (фенотиазинови препарати и др.).
Използват се определени ниско- и високо молекулярни разтвори, съчетавани периодично с диуретици. Отделя се приблизително същото количество урина, с която се отстраняват и токсичните вещества от организма /500 ml/h/.
Противопоказания: увредени бъбреци, шоково състояние, екстремна хипертония, сърдечна декомпенсация II и III степен, оточен синдром;
Диализни методи. Прилагат се: хемодиализа, перитонеална диализа, хемосорбция, лимфосорбция, плазмен обмен, ултрафилтрация. Показания за тяхното използване са: диализабилна отрова – вид и концентрация в кръвта; тежка и крайно тежка степен на отравянето; особено важно място заемат два от тези методи:
перитониалната диализа, която единствено може да се приложи при шоково състояние;
хемосорбцията, която е ефикасна при комбинираните отравяния;
Обменно кръвопреливане се прилага при тежки отравяния, за които няма противоотрова, извършва се в първите часове по установените правила на хемотрансфузията. Бива два вида:
Пълно – обменя се средно около 6 l кръв;
Частично – обменя се средно 1500 – 2000 ml кръв;
Противопоказания: тежък колапс, сърдечна декомпенсация – II – III ст., хепатална кома и др.
Обменното кръвопреливане в съвременни условия е силно ограничено и се прилага само при тежки отравяния с хемотоксични вещества, довели до силно поражение на кръвта.
Органнопротективно лечение.
Извършва се с лечебни средства, с които се предотвратяват или преодоляват увреждания на различни органи и структури от отровата. Основни медикаменти за:
централна нервна система – ноотропни препарати, витамини В-група, Vitapyracen флакони и др.;
дихателна система – аерозолна комбинация с Веcоtid, разтвор на натриев бикарбонат и др., Асеtylcystein – инхалации и перорално;
сърце – монозахаридни разтвори, калиеви препарати, ензимни препарати, витамин В1, В6 и др.
стомашно-чревен тракт – ранитидин, алкални комбинации, сорбенти, витамин В2 и др.;
черен дроб – левулозни разтвори, глюкокортикоиди, витамини В-група, Legalon др.;
бъбреци – витамин С, калциеви и монозахаридни препарати, малки дози глюкокортикоиди, диуретици, алкални препарати и др.;
имунна система – имуномодулатори, имунозаместители и др.;
хемопротектори – витамини В12, С, В2, фолиева киселина, глюкокортикоиди и др.;
Всички медикаменти се съобразяват с наличните показания и противопоказания.
Симптоматично лечение
С него се отстраняват промени в организма на отровения, които утежняват още повече състоянието му /висока температура, гърчове, силни болки и др./. Използват се общоприети в съвременната практика медикаменти по посочените показания.
Ранна рехабилитация
Включва средства и методи, с които се ограничават възможностите за настъпване на усложнения в редица органи: виброторакс / при болни в токсична кома/, инхалация на бронхолитични и противооточни аерозоли, пасивни физиотерапевтични процедури и др. Методите се прилагат при липса на противопоказания.
