Билирубинът е главен пигмент в жлъчния сок, има жълто-оранжев цвят. Ежедневно в човешкият организъм се образуват около 250-300 mg билирубин. Образува се 80% от разграждането на хемоглобина, освободен при разрушаването на остарелите еритроцити в моноцитно-макрофагеалната система (ММС), предимно в слезката и в по-малка степен в костния мозък и черния дроб. Останалите 20% от образувания билирубин са резултат от разграждането на цитохроми, каталази, пероксидази, миоглобин, както и на хемоглобин при разрушаване на незрели еритроцити при неефективна еритропоеза в костния мозък. Отделеният глобулин се свързва с хаптоглобина и се отнася до черния дроб, където се разгражда до аминокиселини, а освободеното желязо се отлага като феритин (след окисление).
Небелтъчната част на хемоглобина се нарича хем (желязосъдържащ тетрапиролов пръстен). Хемът се освобождава след отцепване на глобина (белтъчната част на хемоглобина). Хемоглобинът претърпява няколко промени – под действието на ензима хемоксидаза порфириновия пръстен се разкъсва, отделя се водороден катион и се образува биливердин Биливердинът се превръща в неконюгиран (индиректен) билирубин под действието на ензима биливердинредуктаза. Индиректният билирубин е водно неразтворим и не може да премине през бъбречния филтър, т. е. не се открива в урината.Този индиректен билирубин представлява 80 % от серумния билирубин и е свързан с албумин. Чрез два транспортни белтъка – Y (лигандин) и Z, билирубинът преминава от кръвната плазма през стената на чернодробната клетка. В чернодробните клетки билирубинът се конюгира с глюкуронова киселина и се получава конюгиран (директен) билирубин, което се осъществява чрез уридин-фидосфат-глюкуронилтрансферазата. Този билирубин е нетоксичен, преминава през жлъчните и бъбречни пътища. Заедно с незначително количество индиректен билирубин се отделя чрез жлъчката. В тънките черва се отделя глюкуронова киселина (от директния билирубин) и се образуват мезобилирубин е мезобилиноген (т. нар. уробилитубин). Част от мезобилиногена в тънките черва се резорбира и попада във вена vena portae, чрез която преминава в черния дроб и се разгражда до дипироли (пропентдиопент). По-голямата част попада от тънкото в дебелото черво, редуцира се до стеркобилиноген. В долната част на дебелото черво и предимно в правото черво стеркобилиногенът се окислява до стеркобилин, който се отделя от факалиите.
Методи за определяне на билирубина
- Спектрофотометрично – базира се на различната абсорбция на светлина при две дължини на вълната – 462 µm и 560 µm. От разликата на екстинкциите се изчислява концентрацията на билирубина (прилага се само при новородени до 10 ден след раждането).
- Ензимни методи – с ензима билирубиноксидаза и последващо колориметрично отчитане.
- Колориметрични методи
Принцип: базира се на образуването на цветно съединение (азобилирубин) между диацотирана сулфонилова киселина или 2,4-дихлоранилин и билирубина. Интензитета на получената оцветка е пропорционален на количеството реагиран билирубин. Общия билирубин се изследва по същата реакция, но с помощта на акцелератори ускоряващи реакцията между неконюгирания билирубин и диазореактива. Разликата между общия и директни билирубин представлява концентрацията на неконюгирания билирубин.
При провеждане на пробата е необходимо да се спазват редица условия: серумът не трябва да е хемолизирал, да не се излага на пряка слънчева светлина и др. Приемането на лекарства от изследвания може да се отрази върху протичането на цветната реакция (най-често тя се потиска).
Източници на грешки:
– Свободен хемоглобин в серума над 0,4 g/l води до по-ниски резултати
(намалява взаимодействието между билирубин и диазореактива)
– Състояния при който се образуват по-големи количества биливердин – по-ниски стойности (не реагира с диазореактива)
– Лекарствена интерференция – салицилати, тетрациклини, хлорамфеникл и др.
Референтни граници
Общ билирубим – 3,4 – 21 мmol/l
Директен билирубин – 0,8 – 8,5 мmol/l
Новородени:
1 ден до 80 мmol/l
2 ден до 130 мmol/l
3 ден до 165 мmol/l
4 ден до 200 мmol/l
5-8 ден до 200 мmol/l
9-10 ден до 165 мmol/l
недоносени деца до 150 мmol/l
Серум или плазма т капилярна кръв при новородени – за директна спектрофотометрия
Серум или плазма от венозна кръв при колориметрично определяне
Клинично тълкуване на резултатите
Жълтеницата се появява при повишаване концентрацията на билирубина (хипербилирубинемия) в серума над 34 мmol/l (2 mg за 100 ml). Над тази концентрация билирубинът се свързва с еластичните влакна на конюктивите и кожата, в резултат на което се получава жълто оцветяване. Като поява на повишената билирубинова концентрация, когато черният дроб не може да екскретира полученото багрило настъпва жълтеница. Това става в следния случаи:
- Повишено образуване на билирубин.
- Нормално образуване на билирубин, но поради увреждане на хепатоцитите черният дроб не може да осигури необходимите конюгация и екскреция.
- Поради пречка в жлъчните пътища (камък, тумор, възпалителни заболявания на жлъчните пътища и др.) в червата не постъпва необходимото количество конюгиран хемоглобин.
Тези механизми обуславят трите вида жълтеница: хемолитична, паренхимна и обтурационна.
Хемолитична жълтеница
Концентрацията на билирубин се увеличава при масивни хемолизи или неефективна еритропоеза (таласемии, мегалобластни анемии, “щънт”-билирубинемии и др.). В организма се образуват 10-15 % повече билирубин. Това става чрез:
А) разпад на миоглобина, цитохромите, дихателните ензими;
Б) “шънт” – образуване на жлъчни пигменти при биосинтеза на хемоглобина; образуват се по-големи количества протопорфирини, които се разпадат.
Билирубинемията при хемолитичните жълтеници показва повишение предимно на неконюгирания (индиректен) билирубин.
– Увеличаване на уробилиногена в урината
– Хиперхолични (тъмни) изпражнения
Физиологична жълтеница на новороденото.
Тя се появява вследствие на недостатъчната зрялост на транспортните и ензимните системи на черния дроб. Тя е по-силно изразена при недоносените деца. Неконюгирания билирубин може да се отложи в тъканите на главния мозък и да предизвика т. нар. “ядрена жълтеница” с появата на токсични явления.
Механична, обструктивна жълтеница
При тях е увеличен конюгираният (директен) билирубин. Откриват се нарушения на молекулярно или органелно ниво в хепатоцита, а другите промени са предимно механични и се проявяват със запушване на дуктусите и по-големите жлъчни пътища. Засягат се както интрахепаталните големи жлъчни канали (конкременти, тумори, възпалителни процеси). Запушването може да бъде частично или пълно, при което се достигат много високи стойности на дирената фракция. Застоят на билирубина и жлъчните киселини довежда до редица цитотоксични промени. Инхибира се окислителното фосфолиране в митохондриите; в ендоплазматичния ретикулум се потискат редица ензими. В резултат на това се нарушават функциите на сърцето, мозъка, кръвосъсирването и др.
– билирубинурия (наличие на директен билирубин в урината)
– липса на уробилиноген в урината
– хипохолични или ахолични изпражнения
Паренхимна (хепатоцелуларна) жълтеница
Хипербилирубинемията е за сметка на конюгирания (директен) билирубин. Най-чести заболявания са: острите и хроничните хепатити, чернодробните цирози, нарушена секреция (първична) на конюгирания билирубин в жлъчните капиляри и др. Рязкото спадане на концентрацията на билирубина в хода на паренхимната жълтеница е неблагоприятен белег, който говори за настъпила тежка хепатоцитна недостатъчност. Увеличаването на концентрацията на индиректния билирубин говори в полза на настъпил хемолитичен процес.
– смесена – индиректни и директни хипербилирубинемия (увеличаване и на двата билирубина в кръвта)
– билирубинурия (тъмна като бира урина – от директния билирубин)
– уробилиногенурия
– изпражненията са без промяна
Жълтеници с предимно неконюфирана хипербилирубинемия
Свръхпродукция на билирубин
– масивно разрушаване на циркулиращите еритроцити (хемолиза)
– неефективна еритропоеза
– екстравазално разграждане на еритроцитите – хематоми, хеморагични, инфакрти
Намалено постъпване на билирубин в черния дроб
– нарушено залавяне на билирубин от хепатоцитите (синдром на Gilbert)
– Kernicterus – недоносени, новородени
– Тежка хипоалбуминемия в съчетания с хемолиза
Нарушено конюгиране на билирубина в хепатоците
– нарушено свързване на билирубина с цитоплазмените белтъци
• пълна липса или нарушен строеж на UDPGT (синдром на Crigler-Najjar)
– недостатъчна активност на UDPGT – жълтеница на новороденото
Жълтеници с предимно конюгирана хипербилирубинемия
Нарушена екскреция на директен билирубин от хепатоцитите в жлъчните капиляри
– вродени дефекти (синдром на Pubin-Jonson и Rotor)
– медикаменти – конкуренти на билирубина за път на излъчване
Придобити заболяване на черния дроб и жлъчните пътища
– интрахепатална хелостаза, левкози, лимфоми и др.
– патенхимини заболявания – остри и хорнични хепатити, билиарна цироза, черен дроб карцином, алкохолно увреждане, токсични и лекарствени увреждания
– екстрахепатална холестаза – обструкция на жлъчните пътища (камъни, атрезия, тумори на жлъчни пътища, панкреаси, папила на Veter)
