Вторична хемостаза
Ако увреждането на кръвоносните съдове е голямо и тромбоцитната запушалка не може да спре кървенето, започва сложният процес на кръвосъсирването (вторичната хемостаза). Тя продължава по-дълго време от първичната хемостаза, зависи от ензимни реакции и се извършва върху повърхността на активираните тромбоцити и техните мембранни фрагменти. След серия от ензимни реакци в кръвта разтворимите фибриногенови молекули се превръщат в неразтворима фибринова мрежа, която стабилизира тромбоцитната запушалка и я превръща в съсирек (коагулум окончателен кръвоспиращ тромб, червен тромб). Действието на съсирващия механизъм in vivo е балансирано от ограничителни реакции, които нормално предпазват съсирека от прекомерно развитие в травмирания съд и поддържат кръвта в течно състояние.
Кръвосъсирване – основен механизъм.
Кръвосъсирването е образуване на здрава фибринова мрежа, която е здраво закачена за стените на кръвоносния съд. В тази мрежа се улавят и много еритроцити – оттам е и червеният цвят на съсирека. Съсирекът започва да се развива за 15-20 секунди, ако травмата е голяма и за 1-2 минути, ако е малка. Активни вещества от увредените съдови стени, от тромбоцитите и кръвните протеини, полепнали по съдовите стени стартират този процес. За 3-6 минути след разкъсването на съда увреждането се изпълва със съсирек. След 20 минути до 1 час съсирекът ретрахира (свива се).
Съсирващият механизъм е сложна каскада от ензимни реакции, в резултат на които се формира неразтворим фибрин. В тези ензимни реакции участват повече от 50 фактора, които произхождат от плазмата, от тъканите, от тромбоцитите.
Най-важни са плазмените фактори на съсирването, които се произвеждат в черния дроб и се бележат с римски цифри. Някои от тях се обозначават и с други имена. Те са форми на неактивни протеолитични ензими – прокоагуланти.
Фактори на кръвосъсирването
Фактор I (Фибриноген)
Фактор II (Протромбин) – гликопротеин
Фактор III (Тъканен фактор – ТФ, тъканен тромбопластин – ТТП) – Субендотелни клетъчно-повърхностни гликопротеини от фибробластите, които попадат в кръвта при разрушаването на тъкани – взаимодействат като кофактори с фактор VІІ
Фактор IV (Са2+)
Фактор V (Проакцелерин, Ас-глобулин) – Активира се от тромбина и представлява кофактор за Ха при активирането на протромбина
Фактор VI – не се счита за отделен фактор. Това е активиран фактор V
Фактор VII (Проконвертин)
Фактор VIII (Антихемофилен фактор А, антихемофилен глобулин А) Активира се от тромбина и представлява кофактор за ІХа при активирането на фактор Х.
Фактор VIII в комплекс с фактора на фон Вилебранд е в съотношение 1:100. Липсата на един от двата белтъка води до намалена съсирваемост на кръвта – хемофилия А или болестта на фон Вилебранд.
Фактор IX (Антихемофилен глобулин В, фактор на Christmas) – ако липсва или е непълноценен се развива хемофилия В.
Фактор X (Фактор на Stuart-Prower, Стюарт фактор)
Фактор XI (Антихемофилен глобулин C)
Фактор XII (Фактор на Hageman, контактен фактор) – активира се при контакт с колаген или отрицателно заредени повърхности – стъкло, каолин.
Фактор XIII (Фибрин стабилизиращ фактор)
Фази на кръвосъсирването
Фибриновата мрежа се получава в три фази. Те следват една след друга:
Фаза 1) Образуване на протромбинов активатор.
Фаза 2) Превръщане на протромбина в тромбин.
Фаза3) Превръщане на фибриногена във фибрин.
Фаза 1) Образуване на протромбинов активатор – вътрешен и външен път.
Механизмът на съсирването влиза в действие, когато има травма на кръвоносните съдове или съседни тъкани, травма на кръвта, контакт на кръвта с увредени ендотелни клетки или с колаген и други тъканни елементи извън съда. При нарушаване на съдовата стена или промени в кръвта се активират каскадни ензимни реакции, които водят до формиране на комплекс от активни субстанции – протромбинов активатор (фактор Xа, фактор V и Са2+ заедно с тромбоцитни фосфолипиди на увредените мембрани). Първата фаза завършва с образуването на протромбиновия активатор.
Протромбинов активатор може да се получи по два пътя – вътрешен и външен. Двата пътя взаимодействат един с друг.
Външен път (външна система) за образуване на протромбинов активатор
Нарича се външен път, защото в кръвта попадат външни, нехарактерни за нея вещества. Външният път се активира след разрушаване на кръвоносни съдове и околните тъкани и попадане в кръвта на субендотелни клетъчно-повърхностни гликопротеини известни като тъканен тром-бопластин (тъканен фактор, ТФ). ТФ всъщност е комплекс от мембранни фосфолипиди на тъканите и гликопротеини (ензими с протеолитично действие) и е кофактор на фактор VIIа, който активира фактор X. Фактор Xа е протеаза (ензим), която заедно с освободени тромбоцитни фосфолипиди, Са2+ и фактор Vа формира комплекса, наречен протромбинов активатор. Протромбинът се превръща в тромбин за няколко секунди под действие на протромбиновия активатор. Са2+ са свързани едновременно с отрицателно заредената повърхност на фосфолипидите и с фактор Х. За фактор Х се свързва фактор V, който е кофактор на протеазата фактор Ха. Фактор Vа е мощен ускорител на активирането на протромбина. Тромбоцитните фосфолипиди и Са2+ също ускоряват процеса.
Външната система е експлозивна по природа. Веднъж активирана, тя зависи само от количеството на освободения тъканен фактор и от съдържанието на фактори Х, V и VII в кръвта. При масивни тъканни травми кръвосъсирването по външната система протича за по-малко от 15 секунди.
Вътрешен път (вътрешна система) за образуване на протромбинов ативатор.
Протромбинов активатор може да се получи и по вътрешният път, който се активира при увреждане на самата кръв или при нарушаване целостта на съдовата стена. Най-важните необходими компоненти на вътрешния път на кръвосъсирването са: 1) фактори VІІІ, ІХ, Х, ХІ и ХІІ, 2) прекаликреин, 3) високомолекулен кининоген, 4) калциеви йони, 5) фосфолипиди на увредените мембрани.
Вътрешният път протича в няколко фази, стартирайки с контактна фаза. При контакт с колагена от субендотелното пространство или с фосфолипидите на тромбоцитните мембрани, фактор XII може да се свърже с наранения участък, претърпява конформационна промяна и се активира частично. Конформационните промени правят фактор XII податлив на протеолитичното действие на активирания от него плазмения ензим каликреин, който го активира допълнително. Следващите процеси представляват каскада от ензимни реакции, в която последователно се активират факторите XI, IX и X. Най-важно е активирането на фактор X и образуването на протромбинов активатор – комплекс от фактор Xа, тромбоцитни фосфолипиди на увредените мембрани, фактор Vа и Са2+). С образуването на протромбиновия активатор завършва първата фаза на кръвосъсирването. Тя е най-сложна и най-продължителна.
Съсирването по вътрешната система е много по-бавен процес – кръвен съсирек се получава за 1-6 минути.
Когато има хеморагия се включват и двата пътя – вътрешен и външен. Само външният не може да функционира самостоятелно. Вътрешният, обаче може да функционира самостоятелно – при кръвосъсирване без разкъсване (травма на кръвта).
Фаза 2) Превръщане на протромбина в тромбин.
През втората фаза протромбиновият активатор действа на протромбина (глобулин с чернодробен произход) и го превръща в тромбин. Тромбинът е протеаза с ефект върху фибриногена.
Фаза 3) Превръщане на фибриногена във фибрин (10 -15 сек.)
Фибриногенът (МТ 340 000) се формира в черния дроб. При увреждане на черния дроб се намалява продукцията му. Тромбинът като протеаза действа върху фибриногена и го превръща във фибрин. Превръщането на разтворимия плазмен нишковиден протеин фибриноген в неразтворимия фибрин е фундаменталната реакция на кръвосъсирването.
В началото тромбинът отцепва 2 двойки фибринопептиди (фибринопептид А и фибринопептид В) от молекулата на фибриногена. Получава се фибрин мономер. Фибриновите мономери полимеризират първоначално до фибрин димер, после до фибрин полимер – много фибрин мономери се оплитат един в друг. Отначало фибрин полимерът е нестабилен, тъй като мономерите са свързани чрез нестабилни водородни връзки и фибринът е свободна мрежа от нишки – разтворим фибрин. Нестабилният фибрин полимер се превръща в стабилен неразтворим плътен агрегат чрез образуване на кръстосани ковалентни връзки от ензима XIIIа. Фибриновите нишки на неразтворимия фибрин са здраво прикрепени към стените на съда и предотвратяват загубата на кръв. Съсирекът представлява разклонена мрежа от фибрин, в която са уловени кръвни клетки, тромбоцити и плазма.
Роля на калциевите йони.
Са2+ са необходими за ускоряването на кръвосъсирването – те участват при активирането на на доста плазмени фактори. Фосфолипидите, които се освобождават от тромбоцитите или от разрушените тъкани са повърхност, върху която се осъществяват част от реакциите при коагулацията. Са2+ са необходими за образуване на комплекси между фосфолипиди и плазмени фактори и при стабилизирането на фибрина. В плазмата концентрацията на Са2+ рядко спада до много ниски нива, така че да се наруши кръвосъсирването. Ако обаче се вземе кръв и се отстрани Са2+, кръвта не се съсирва.
Роля на витамин К.
Някои плазмени фактори, които се синтезират в паренхимните клетки на черния дроб, са витамин К-зависими (II, V, IX, X). При липса на витамин К те са неактивни и е налице хипокоагулация. При продължително лечение с антибиотици, които унищожават чревната флора синтезираща витамин К, може да възникне хиповитаминоза К и да настъпи хипокоагулация.
Ретракция на съсирека.
Няколко минути след получаването на фибриновата мрежа, тя се свива – ретракция на съсирека. Свиването (ретракцията) на съсирека се извършва с участието на тромбоцитите. Тромбоцитите се закачат към фибриновите нишки и ги свързват заедно. Тромбоцитите отделят прокоагуланти – ФXIIIa, който формира нови кръстосани връзки между фибриновите полимери и се свиват. Свиването на тромбоцитите се дължи на голямото количество контрактилни белтъци – тромбостенин, актин и миозин. Фибриновите нишки се придърпват сближават се и се скъсяват.
Съсирекът намалява обема си, придърпва силно стените на съда, стяга краищата на раната, съдът се запушва и кръвотечението спира. Така се облекчава затварянето на раната от съединителнотъканни клетки. Задържат се също еритроцити и левкоцити. Отделя се серум. Ретракцията завършва за 20-60 мин. Серумът не се съсирва, защото няма фибриноген. Ако ретракцията е смутена, това означава, че броят на тромбоцитите е намален.
Със запушването на кръвоносния съд хемостазата спира. Следващата стъпка е да се възстанови проходимостта на съда.
